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Nella logica adottata per l’editoriale di questo numero (pag. 1), anche la sezione dedicata alla medicina generale prende questa volta la forma di un promemoria, presentando una iniziativa che si è appena avviata e che coincide con una ipotesi che si può riassumere nei brevi punti che seguono.
• Si attraversano tempi di crisi complessiva di un sistema culturale e politico che coinvolge a fondo il suo “comparto” sanitario, che è progressivamente sradicato dalla sua identità, attraverso modificazioni-aggiustamenti amministrativo-gestionali.
• Si attraversano tempi di crisi complessiva di un sistema culturale e politico che coinvolge a fondo il suo “comparto” sanitario, che è progressivamente sradicato dalla sua identità, attraverso modificazioni-aggiustamenti amministrativo-gestionali.
Da una identità che vedeva la sanità come luogo e tempo di sperimentazione della salute come indicatore e strumento di diritti condivisi di cittadinanza (e perciò di uguaglianza sostanziale nella fruizione delle risorse conoscitive e di presa in carico da parte soprattutto delle tante marginalità), il progetto (non solo italiano) sembra essere quello di fare servizi a misura della loro sostenibilità non solo economica, ma più strutturalmente di mercato..jpg)
Le cure primarie sono centrali in questa trasformazione.
• Una accettazione puramente obbediente, o forzatamente rassegnata, alle implicazioni di contenuti e di modelli organizzativi di questa tendenza (ben documentata e ancor più “vissuta” in diretta, sia dagli operatori che dalle persone-popolazioni concrete) coincide con una abdicazione a qualsiasi forma di autonomia intellettuale, oltre che operativa.
Un ruolo esecutore solo amministrativamente responsabile di mansioni configura operatori sanitari che non sono più interlocutori di nessuno e a nessun livello: né con un disegno costituzionale di costruzione di una società a misura dei bisogni e della uguaglianza; né con la realtà concreta ed infinitamente differenziata e soggettiva delle persone.
La ripetizione diventa la regola, con il risultato di una regressione culturale (degli operatori e dei cittadini pazienti). Il tutto “valutato” con criteri “esterni”, e frammentati che non prevedono l'innovazione di contenuti e di orizzonti come indicatore di qualità prioritaria.
Un ruolo esecutore solo amministrativamente responsabile di mansioni configura operatori sanitari che non sono più interlocutori di nessuno e a nessun livello: né con un disegno costituzionale di costruzione di una società a misura dei bisogni e della uguaglianza; né con la realtà concreta ed infinitamente differenziata e soggettiva delle persone.
La ripetizione diventa la regola, con il risultato di una regressione culturale (degli operatori e dei cittadini pazienti). Il tutto “valutato” con criteri “esterni”, e frammentati che non prevedono l'innovazione di contenuti e di orizzonti come indicatore di qualità prioritaria.
• Emerge come naturale – o dovuta, a seconda del punto di vista che si ha sulla permeabilità di ciò che esiste a cambiamenti che partano dal basso, o che, semplicemente, esprimono un disagio – la domanda sul se, che cosa, come fare. Il disincanto è ovvio, rispetto alla “effettività” dei risultati.
La metodologia con cui testare l’ipotesi è altrettanto chiara: non si possono attendere input/programmi dall’esterno: occorre ritrovare radici interne, ed avere come obiettivo un futuro attrezzato (in termini di competenze, alleati, modi organizzativi) per non solo resistere alla deriva, ma innovare, nello sguardo e nei linguaggi.
La scuola di ricerca è una ipotesi di ricerca: da verificare con tutto il rigore necessario. Anche se è evidente che la chiarezza della metodologia da adottare non è automaticamente traducibile in linearità operativa.
La metodologia con cui testare l’ipotesi è altrettanto chiara: non si possono attendere input/programmi dall’esterno: occorre ritrovare radici interne, ed avere come obiettivo un futuro attrezzato (in termini di competenze, alleati, modi organizzativi) per non solo resistere alla deriva, ma innovare, nello sguardo e nei linguaggi.
La scuola di ricerca è una ipotesi di ricerca: da verificare con tutto il rigore necessario. Anche se è evidente che la chiarezza della metodologia da adottare non è automaticamente traducibile in linearità operativa.
| SCUOLA DI RICERCA IN MEDICINA GENERALE “EDO PARMA”  Corso: Formazione alla pratica della ricerca nelle cure primarieCentro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG)Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli  Studi di Milano-Bicocca, sede di Monza
Presentazione del Corso Tra il 1990 e il 2000 si sono svolte due edizioni della Scuola di ricerca in medicina generale, allora organizzate da CSeRMEG e Istituto di Ricerche Farmacologiche M. Negri di Milano. La medicina generale italiana ha prodotto in quegli anni diverse esperienze di ricerca principalmente descrittive e valutative della propria attività, realizzando una rete di ricercatori che, ampliandosi nel tempo, si è resa protagonista anche dei primi trial clinici della medicina generale italiana (Primary Prevention Project e Rischio&Prevenzione), pubblicati su importanti riviste internazionali (rispettivamente The Lancet e New England Journal of Medicine).
Tali esperienze sono state il frutto di esigenze di conoscenza (e quindi di ricerca) nate in un contesto culturale, politico e organizzativo profondamente diverso dall’attuale. In quegli anni ad esempio si sono sviluppate le prime pratiche associative, si sono organizzati i primi Corsi di formazione specifica in Medicina Generale, internet e la tecnologia informatica hanno permesso un accesso diffuso all’informazione, mentre le cartelle cliniche informatizzate hanno reso possibile una gestione sempre più sofisticata dei dati clinici, e altro ancora. Le tematiche all’ordine del giorno oggi riguardano altri ambiti, solo per citarne alcune: l’ospedale sempre più orientato alla cura per acuti e la conseguente necessità di riorganizzazione delle cure territoriali; lo sviluppo di pratiche associative sempre più grandi (AFT, UCCP); la complessità assistenziale determinata dalla cronicità/fragilità; l’importanza sempre più evidente dei fattori socioeconomici e culturali nel condizionare lo stato di salute di cittadini e pazienti ormai “globali”; la necessità di un approccio multiprofessionale e multidisciplinare ai problemi; l’assunzione di uno sguardo di popolazione insieme alla clinica dell’individuo, la medicina d’attesa e d’iniziativa; la necessità ormai improrogabile di documentare e valutare l’attività della medicina generale. Se fare ricerca significa saper organizzare la curiosità, obiettivi e metodi devono dunque essere ripensati alla luce della situazione attuale, tenendo conto che la “cornice” di riferimento è quella delle specificità cliniche, organizzative e relazionali della medicina generale; ma allo stesso tempo la situazione attuale richiede di allargare gli interessi conoscitivi (e quindi gli obiettivi di ricerca) all’area complessiva delle cure primarie (da cui il titolo del Corso), di cui la medicina generale fa parte insieme all’area di sanità pubblica e dei servizi sociosanitari del territorio.
Obiettivi del Corso
Generali • Apprendere ed acquisire confidenza con la metodologia e gli strumenti della ricerca clinica ed epidemiologica • Utilizzare al meglio la propria pratica, individuale e in rete, come un vero laboratorio di ricerca • Acquisire una autonomia critica nel valutare e giudicare i prodotti della letteratura e la trasferibilità-rilevanza per la pratica • Avere la capacità di programmare e coordinare ricerche originali Didattici • La Scuola fonda le proprie scelte didattiche su una forte interattività dei partecipanti con i docenti (di cui si garantirà l’interdisciplinarietà), dando la massima attenzione alle diverse provenienze ed esigenze di professioni e ruoli A chi è rivolto Comitato di coordinamento Scientifico e didattico Organizzazione del Corso 1. Dalle domande alle strategie di ricerca (2 ore al mattino: 1 ora di presentazione e 1 di discussione in plenaria) 2. Approfondimento (2 ore al mattino: 1 ora di presentazione e 1 di discussione in plenaria) 3. Strumenti per fare ricerca (1 ora al pomeriggio) 4. Dall’idea al progetto (2 ore al pomeriggio: lavori di gruppo e discussione plenaria) La valutazione finale del Corso prevede l’ideazione e la stesura di un protocollo di ricerca, individuale o di gruppo, che verrà realizzato anche mediante un lavoro “a casa” con la supervisione di un tutor, e potrà essere condiviso-discusso nel 4° modulo di ogni incontro. I progetti definitivi elaborati dai partecipanti verranno presentati nell’incontro finale. Prima giornata: 30 APRILE 2016
Il quadro concettuale generale di riferimento Seconda giornata: 28 MAGGIO 2016 Terza giornata: 25 GIUGNO 2016 Quarta giornata: 24 SETTEMBRE 2016 Quinta giornata: 29 OTTOBRE 2016 Sesta giornata: 19 NOVEMBRE 2016 Settima giornata: 17 DICEMBRE 2016 |
È importante rilevare come la letteratura internazionale più accreditata –che ha re-introdotto la ri-scoperta delle cure primarie tra i problemi più critici per l’evoluzione e la sostenibilità dei sistemi sanitari– è concorde nell’identificare la strategia di “ricerca dall’interno”, fatta per “esperimenti diffusi e progressivi” come uno dei passi da fare, nei diversi contesti, per produrre conoscenze valutabili nella loro applicabilità concreta a popolazioni, e non solo su scenari “globali” che producono valori medi, spesso inutili se non fuorvianti.
Alcuni di questi contributi, pubblicati quando già la ipotesi della scuola stava traducendosi in pratica possono essere utili e sono qui proposti come bibliografia.
Bibliografia
• Lynn J. et al. Value-based payments require valuing what matters to patients. JAMA 2015; 314:1445-6.
• Chambers DA, et al. Convergence of implementation science, precision medicine and learning health care system. A new model for biomedical research. JAMA 2016; 315:1941-2.
• Fefira L. et al. Measurement of the patient experience. Clarifying facts, myths, and approaches. JAMA 2016; 315:2167-8.
• Hallsworth M. et al. Provision of social norm feedback to high prescribers of antibiotics in general practice: a pragmatic national randomized controlled trial. Lancet 2016; 387:1743-52.
• Casarett D. The science of choosing wisely-overcoming the therapeutic illusion. NEJM 2016; 374:1203-5.
• Thompson M. et al. Increases in general practice workload in England. Lancet 2016;187:2270-2.
• Whitaker P. GPs are much more than gate keepers. BMJ 2016; 353:i2751.
• Edwards N. The NHS’s sustainability and transformation plans: doing so much with so little. BMJ 2016; 353:i2380 (26 April).
• Rosso AL. et al. Neighborhood Socioeconomic Status and Cognitive Function in Late Life. Am J. Epidemiol. 2016; 183(12):1088-97.
• Kypridemos C. et al. Cardiovascular screening to reduce the burden from cardiovascular disease: microsimulation study to quantify policy options. BMJ 2016; 353:i2793.
• Appleby J. Is the UK spending more than we thought on healthcare (and much less on social care)? BMJ 2016; 353:i3094 (June 6).
• Jansen J. et al. Too much medicine in older people? Deprescribing through shared decision making. BMJ 2016; 353:i2893.
• Goenka S. et al. Our health is a function of where we live. Lancet 2016; 353:2168-9.• Ayanian JZ. et al. Transforming Primary care – We Get What We Pay For. NEJM 2016; 374(24):2390-2.
Data di Redazione 06/2016