L’aggressività medica non fa bene [nemmeno] alla salute

Il tema

Questo numero di ISF ruota intorno a due contributi:
a) uno, più "autorevole" per i suoi contenuti, propone la versione italiana, accompagnata da un inquadramento stori­co-legislativo, dell'ultima versione della Dichiarazione di Helsinki, la magna charta dell'etica medica in campo di ricerca (sperimentazione clinica);
b) il secondo è il commento, molto sintetico e denso, ad alcuni dei più recenti (e rilevanti) risultati di ricerca clinica in uno dei settori certo più critici (ed importanti, sia dal punto di vista dell'interesse dei/delle pazienti, che della salute pubblica), quale è il diabete . Insieme, i due contributi vogliono giustificare-commentare il titolo di questa nota editoriale. Qual è il messaggio di una "traduzione" della Dichiarazione?

«È tolta anche l'ultima scusa per non conoscere che cosa vi è contenuto; non continuate a citarne il nome e l'autorità, senza sapere di che cosa parlate e che cosa implica; l'uso dell'etica come proclamazione di principi che dispensano dalle pratiche rischia di essere molto simile alla aggressività di una cultura concentrata sulla suggestione-manipolazione delle apparenze e delle formalità, che mirano a far sentire come secondario-facoltativo il senso e l'opportunità dei contenuti».

Ed i risultati degli studi sul diabete aggiungono l'ipotesi – sempre più pubblicizzata come "evidenza" già dimostrata – che un'aggressività di "controllo" misurata in termini di bassi livelli di HbA_1c, e di abbassamenti "estremi" di pressione arteriosa, fosse non solo opportuna, ma imprescindibile, si è rivelata sostanzialmente falsa: all'assenza di benefici docu­mentabili si aggiunge la verosimiglianza di rischi. Il messaggio è ben confermato, tra l'altro, da pubblicazioni indipen­denti ed autorevoli, che:

•  collegano un controllo glicemico stretto ad un aumento di incidenti provocati/subiti alla guida di autovetture¹;
• riconfermano l'insuccesso di un ennesimo intervento di salvataggio per un ruolo del rosiglitazone nel controllo della componente aterosclerotica del rischio di diabete²;
• si affidano al ragionevole buon senso dei curanti, per scegliere con cautela ed intelligenza quei pochi casi in cui val la pena di scendere sotto un valore di 7 per l'HbA_1c³;
• rimandano a trial fatti bene la risposta alla domanda sul se e quanto uno stretto controllo glicemico nei pazienti dializzati, risultato inutile nel prevenire l'infarto, può essere utile nel prevenire la morte improvvisa⁴.

Il contesto medico
La raccomandazione di sobrietà riguardante il diabete rimanda alla logica di Helsinki: si sperimenta qualcosa "in più" quando ci sono ragioni veramente solide per andare al di là di una buona pratica clinica; la "responsabilità" complessiva nel gestire un problema è conditio sine qua non per giustificare un'aggressività supplementare. L'ambito di rilevanza di quest'affermazione si estende al di là del diabete.

• Continua la pubblicazione di dati che dovrebbero rendere obsoleta la pretesa di "spingere" l'uso di eritropoietine fino a rendere "normali" ematocrito e/o Hb, in quanto l'uso più intenso di eritropoietine è associato a più alta mortali­tà⁵.
•  Una sterminata-illustratissima review delle prospettive farmacologiche sull'Alzheimer termina con un panorama che sembra più un "cancellare" una lavagna su cui si erano tracciati tutti i percorsi possibili (dalle neurotrofine, ai trasmet­titori, dalle ipotesi vascolari a quelle mitocondriali, dall'infiammazione al calcio, all'insulin signaling), piuttosto che l'ac­cenno di una flow-chart da seguire⁶. Forse anche perché gli estensori erano al corrente della "brutta fine" di un trial che aveva provato a bloccare la "via amiloidea" alla degenerazione e/o alle perdite funzionali (nessun segnale di efficacia, né sintomatica né di fondo⁷): "dobbiamo forse ammettere che molti di questi meccanismi, compresa l'ipotesi amiloide, sono minori, o sbagliati, e che "qualche processo d'invecchiamento è critico nell'avviare il processo di malattia"⁶. Più sobri e forzatamente generici di così! L'aggressività del mercato prescrittivo non sembra certo peraltro far molto caso a questa "saggezza".
• La psichiatria è certo la condizione clinica che in termini di aggressività (farmacologica, diagnostica, epidemiologica, mediatica….) s-confina di più con i disturbi comportamentali e cognitivi dell'anziano (se ne è parlato anche in queste pagine, a varie riprese)⁸. Nello spirito di questo percorso di disintossicazione dalla logica (prima ancora, e più a fondo, dalla pratica) dell'aggressività, è molto raccomandabile (perché breve, scritto in modo splendido, con un taglio storico che così tanto manca alla medicina per integrare la frammentarietà delle novità) una "prospettiva"⁹ che impone di fare attenzione anche a quanto annuncia il mercato diagnostico nei prossimi due anni con l'"aggressività" del "nuovo" DSM già divenuta oggetto di dibattito fino su giornali come Il Sole 24 ore e Repubblica¹⁰ (oltre che nella letteratura interna­zionale). La somiglianza con quanto succede nel gioco in borsa (e le sue "bolle" devastanti: per i "clienti", non per le banche) è fin troppo facile da sottolineare.
• E' importante non dimenticarsi qui -anche se ormai il coro dei critici che hanno scoperto in tutti i suoi aspetti l'enormità, la complessità, l'esemplarità dell'aggressione fatta alla "cultura" e alla credibilità della salute pubblica – della saga dell'H₁N₁. Le citazioni, un po' in tutte le lingue, sarebbero troppe. Può essere utile rimandare ad una revisione tranquilla (è quello che ci vuole in casi di aggressione prolungata….) in lingua italiana¹¹, e ad un editoriale di una donna che introduce un termine interessante nel dibattito: quello di "emotional epidemiology"¹²: il rimando è sempre di più al fatto che gli sconfinamenti tra l'aggressività medica e quella economica sono ormai gestibili, e gestiti, solo con i macro-meccanismi mediatici: John Le Carré (ed il film che ne seguì)¹³ lo aveva fatto anni fa puntando sull'aggressione di questa "economia canaglia"¹⁴ alla sperimentazione in Africa; l'editoriale del New England Journal appena citato ne racconta "l'inoculo …. nella società, … e l'infettarsi della psiche pubblica …" in un contesto che evoca esplicitamente la Second Avenue of New York.
• Attenti, dice un altro articolo, molto intelligente, firmato da uno dei gruppi più tecnologici e competenti degli USA nell'area cardiovascolare¹⁵: l'aggressività del misurare, decidere, precisare, normare, moltiplicare livelli di rischio o di protezione, riguarda sempre di più anche l'area dei "marcatori": quei "segnali" che, per definizione, dovrebbero essere guide affidabili e lineari a processi decisionali più informati e condivisibili.

Il contesto "macro"
Referenza obbligata sono qui tutte le pubblicazioni — pro, contro, in tutto, in parte, — che hanno riguardato il caso della riforma Obama della Sanità. Non è più certo il luogo di ripercorrerlo, la sua citazione è tuttavia imprescindibile, in una riflessione nell'aggressività, perché quello scenario ne ha dato lo spettacolo completo. Con tutti gli attori. Assi­curazioni. Industrie farmaceutiche. Lobbies. Con tutta la loro violenza: politica, economica, culturale. Senza esclusioni di colpi. Fino a vendere/comprare per 1-2 voti il "diritto alla scelta" delle donne rispetto alla loro vita e a quella dei figli nell'interruzione volontaria della gravidanza. Il "passaggio storico" è un dato di fatto¹⁶; ma la "guerra è tutt'altro che finita"¹⁷. Il linguaggio non tradisce. Le guerre si lanciano, si combattono, si vincono, si perdono anche con le "emozioni" del linguaggio. Guerre ed emozioni sono i termini di editoriali dello stesso giornale medico leader nel settore, ma anche (con altro linguaggio) del film "The Hurt Locker" vincitore dell'Oscar 2010, che fa "vedere" e "sentire" che l'aggressività della guerra è entrata nella vita, anche se travestita da quella che si vorrebbe fosse solo una diagnosi psichiatrica, PTSD, (Post-Traumatic–Stress–Disorder). E rischia di non andarsene mai.

Condannati all'aggressività?
Anche la Dichiarazione di Helsinki così "pacifica", è stata accusata di aggressività¹⁸ tanto che la sua citazione è proibita dall'autorità regolatoria degli Stati Uniti : forse perché l'hanno letta, e questo pericolo è as­sente in Europa? E' bene, semplicemente, sapere che viviamo in un mondo non-lineare, né acquisito in cui si deve ogni giorno ri-scoprire che:

•  anche gli editori più bravi non fanno il proprio mestiere di garanti della non-aggressività della ricerca¹⁹;
•  è possibile -perfino doveroso -ricordare e praticare il fatto che il "prendersi cura", senza essere aggressivi, è un placebo molto efficace: l'unico che funziona quando non si vuole imporre l'aggressività del mentire con trattamenti inutili²⁰;
• anche con i problemi quotidiani si può fare un lavoro di verifica sperimentale sul se e quanto l'aggressività farmaco-logica-diagnostica "paga", e con quale percezione di essere presa in carico da parte delle pazienti²¹; • si può ri-scoprire (trasformata in fiammante EBM!) che la continuità della cura tra specialisti e medici di base, ed il loro parlarsi, è meglio della dis-continuità, e dell'ignorarsi²²;
• serve, ma è possibile, avere il coraggio (con la maiuscola e in inglese: COURAGE, per farne l'acronimo di uno stu­dio)²³ di scoprire-misurare che quando ci si fa carico sul serio, in maniera complessiva, delle situazioni a rischio, con una responsabilità condivisa, e offerta a tutte/i, i benefici attesi dell'aggressività chirurgica scompaiono.

Conclusioni
È bello riconoscere – facendo il proprio mestiere "professionale", in una logica d'informazione indipendente, cioè disin­cantata – che ci si trova a porsi le stesse domande, ed a sperimentare le stesse possibili risposte, di tutte/i quelle/i con le/i quali siamo "cittadini": sempre più – tutte/i, noi e loro, – esposte/i a scelte tra l'aggressività (fino alla violenza) delle sicurezze proclamate, e la difesa condivisa e responsabile dei "beni comuni" della vita.

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Data di Redazione 02/2010