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Infezioni urinarie dell’adulto

Raccomandazioni sul trattamento

Home > Area farmacista  > Area Biblioteca  > Informazioni sui farmaci  > Consulta la Rivista  > Anno 2009  > Numero 4 del 2009 > Infezioni urinarie dell’adulto

 

Le infezioni urinarie (IVU) vengono classificate in semplici o complicate in rapporto alla presenza o meno di fattori di rischio che possono rendere il decorso più grave ed il trattamento più complesso (Tabella). 
Terminologia
Le infezioni urinarie semplici comprendono le cistiti e le pielonefriti semplici; riguardano solo la donna giovane senza fattori di rischio e la donna con età >65 anni senza comorbidità. Alcune cistiti e pielonefriti "semplici" possono avere una evoluzione grave (es. uro-sepsi). 
Le infezioni urinarie complicate comprendono le cistiti e le pielonefriti complicate, le prostatiti. Per definizione, gli uomini non possono avere una infezione urinaria semplice, in quanto sono spesso presenti anomalie anatomiche o funzionali e/o infezione dell'uretra posteriore, della prostata o dell'epididimo, che vanno sempre ricercate. Il trattamento (salvo eccezioni) è simile a quello della  prostatite. 
Viene definita colonizzazione urinaria (o batteriuria asintomatica) la situazione caratterizzata da presenza di patogeni urinari (rilevata all'esame microbiologico), ma assenza di segni clinici. Non è raccomandato alcun trattamento antibiotico (Grado A). Il non trattamento non comporta un aumento del rischio di complicanze. Negli anziani non cateterizzati, la batteriuria asintomatica può persistere per 2-3 anni senza determinare un aumento della morbi-mortalità. Nei pazienti cateterizzati vanno evitati i lavaggi vescicali. Se compaiono sintomi infettivi (es. febbre, disturbi neurologici), prima del prelievo del  campione urinario è necessario cambiare il catetere.  

Cistite acuta semplice
  • Esami raccomandati: dipstick per esterasi urinaria  e nitriti.
  • Trattamento empirico:
    -1a  scelta:  fosfomicina trometamolo, in dose unica (una busta) (Grado A);
    -2a scelta: nitrofurantoina per 5 giorni. In caso di intollerabilità: fluorochinolone di 1a generazione (norfloxacina) in dose unica o per 3 giorni (Grado A).
Schema di terapia empirica della cistite acuta semplice o recidivante nell'adulto con normale funzionalità renale ed epatica

 

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Fosfomicina trometamolo 3g os in monodose
1a scelta
Nitrofurantoina 100 mg os x 3/die, per 5 giorni
2a scelta
Norfloxacina 400 mg os x 2/die, per 3 giorni
2a scelta

Non raccomandata nelle forme recidivanti

 

Note
– Non è indicata di routine l'effettuazione di una urocoltura; l'esame va eseguito solo in caso di persistenza di sintomi/segni clinici dopo 3 giorni di terapia (possibile fallimento terapeutico) o in caso di recidiva. 
– Non vanno ripetuti  esame urine ed  urocoltura al termine del trattamento se il paziente non ha più sintomi.
– Fosfomicina trometamolo e fluorochinoloni in monodose sono poco efficaci verso lo Staphylococcus saprophyticus: in presenza di fattori di rischio per tale patogeno (donna <30 anni e negatività dei nitriti nelle urine) va effettuato un trattamento con nitrofurantoina per 5 giorni o con fluorochinolone per 3 giorni.
– Amoxicillina, amoxicillina-acido clavulanico e cotrimossazolo non vanno utilizzati in terapia empirica per l'alta prevalenza di resistenza da parte dei patogeni urinari.
– Il caso di trattamento monodose, la paziente va informata che i sintomi possono persistere per 2-3 giorni.

Cistite complicata

  • Esami raccomandati:  dipstick per esterasi urinaria  e nitriti + urocoltura.
  • Trattamento empirico (se non può essere differito nell'attesa dell' antibiogramma):
    – 1a scelta: nitrofurantoina;
    – 2a scelta: cefixime  o  fluorochinolone sistemico (es. ciprofloxacina) 
  • Trattamento mirato basato sull'antibiogramma (se la terapia può essere differita di 48 ore). A parità di sensibilità, scegliere l'antibiotico secondo queste priorità:
    – penicilline e cefalosporine
    – nitrofurantoina
    – cotrimossazolo
Durata totale del trattamento: 5 giorni, salvo per nitrofurantoina 7 giorni. In presenza di specifiche condizioni cliniche il trattamento può essere prolungato. 

 

Cistite complicata: terapia empirica

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Nitrofurantoina
100 mg os x 3/die, per 7 giorni
Prolungamento della durata del trattamento se le condizioni cliniche lo richiedono
Cefxime
200 mg os x 2/die,per 5 giorni
Ciprofloxacina
500-750 mg os x 2/die, per 5 giorni
Levofloxacina
500 mg os/die,per 5 giorni
Norfloxacina
400 mg os x 2/die, per 5 giorni

 

Cistite complicata: terapia mirata

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Amoxicillina
1g os x 3/die, per 5 giorni
 Prolungamento della durata del trattamento se le condizioni cliniche lo richiedono
Amoxicillina-ac clavulanico
1g os x 3/die, per 5 giorni
Cotrimossazolo
(SMX 800mg+TMP 160mg)
1 cpr os x 2/die, per 5 giorni
Note
– Prima dell'inizio della terapia antibiotica è necessario effettuare una  urocoltura con test di sensibilità.
– Se al termine del trattamento il paziente non ha più sintomi non è indicato ripetere l 'urocoltura per valutare l'avvenuta guarigione. Se, invece, il paziente è ancora sintomatico, l'urocoltura va ripetuta.  
– I fluorochinoloni di 1a generazione non sono raccomandati, anche se il patogeno isolato risulta sensibile.
– Evitare i fluorochinoloni se  l'antibiogramma rivela resistenza ai chinoloni di 1a generazione in quanto ciò costituisce spesso un rischio di selezione di un mutante con alto livello di resistenza (Grado A).
– Evitare i trattamenti in monodose (fosfomicina e fluorochinoloni) o di breve durata (fluorochinolone per 3 giorni).
Cistite recidivante
Definizione: almeno 4 episodi in 12 mesi.
Esami raccomandati: urocoltura (almeno una volta).
  • Trattamento curativo: lo stesso per la cistite semplice; possibilità di autogestione da parte della paziente, dopo educazione, in funzione del risultato di un esame urine completo.
  • Trattamento profilattico:  da valutare caso per caso.
Trattamento curativo
Necessaria la diagnosi eziologica. Gli schemi  terapeutici sono simili a quelli della cistite semplice; non utilizzare sempre la stessa molecola. 
Raccomandata la ripetizione dell'urocoltura in caso di ricorrenza dopo meno di 7 giorni dall'episodio precedente. Non sono indicate indagini di imaging per valutare la presenza di anomalie del tratto urinario. In caso di isolamento di Proteus sp va effettuata una ecografia renale per escludere calcoli. Opportuno associare alla terapia adeguate misure comportamentali (introduzione giornaliera di almeno 1.500 ml di liquidi; non trattenere l'urina; regolarizzare il transito intestinale; minzione post-coitale se gli episodi avvengono  dopo rapporti sessuali).

Trattamento profilattico
Profilassi post-coitale: monosomministrazione dell'antibiotico 2 ore dopo il rapporto sessuale. Per il rischio di induzione di resistenze non vanno utilizzati i chinolonici ed i beta-lattamici.
Profilassi continua: va valutata caso per caso in base alla frequenza delle ricorrenze e alla invalidità conseguente. Durata di almeno 6 mesi con rischio di effetti indesiderati potenzialmente gravi (specie per nitrofurantoina) e di induzione di resistenze; non riduce il rischio di nuove ricorrenze alla sospensione.
Non vi sono evidenze di efficacia nel ridurre le ricorrenze dei derivati del mirtillo.

 

Cistite recidivante: trattamento profilattico

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Nitrofurantoina
50-100 mg os x 1/die
 Forme post-coitali: somministrare nitrofurantoina entro 2 ore dal rapporto sessuale.
Forme non post-coitali: assumere nitrofurantoina alla sera.
Se ricorrenze frequenti e/o invalidanti: durata del trattamento di
almeno 6 mesi.
Valutare caso per caso chi trattare
Cotrimossazolo
( SMX 800 mg+TMP 160 mg)
1/2 cpr os x 1/die
 Forme post-coitali: somministrare cotrimossazolo entro 2 ore dal rapporto sessuale.
Forme non post-coitali: se ricorrenze frequenti e/o invalidanti,
durata del trattamento di almeno 6 mesi.
Valutare caso per caso chi trattare
Utilizzare cotrimossazolo solo se % resistenza locale di 
E.coli <20%

Pielonefrite acuta (PNA) semplice o complicata

Esami raccomandati:  esame urine completo, urocoltura, ecografia completa delle vie urinarie entro 24 ore (Grado C) + visita urologica urgente.

Pielonefrite acuta semplice
A giudizio del medico di medicina generale, il paziente potrà essere mantenuto a domicilio o ricoverato.  
Trattamento empirico:
– cefalosporine di 3a generazione (Grado A):  ceftriaxone  e.v./i.m. o cefotaxime (e.v./i.m.);
– ciprofloxacina, levofloxacina per os o e.v. (se la via orale non è praticabile) se il paziente non è stato trattato  negli ultimi 6 mesi con un fluorochinolone (Grado A).  Passaggio a terapia mirata per os dopo ottenimento dell'antibiogramma. 
Durata della terapia, se evoluzione favorevole: 10-14 giorni; per i fluorchinoloni 7 giorni (Grado A).
Ospedalizzazione: in caso di sepsi o di difficoltà di gestione domiciliare (forma iperalgica, difficoltà ad effettuare indagini o trattamento, condizioni sociali precarie) o di  persistenza della febbre dopo 72 ore dall'inizio della terapia antibiotica.   

Pielonefrite acuta complicata
Esami aggiuntivi raccomandati: uro-TAC (Grado A) urgente.
Ospedalizzazione: le situazioni che richiedono il ricovero sono le stesse della  pielonefrite semplice associata alla presenza di gravi complicazioni (ostruzione, tumore, ascesso…).
Trattamento empirico: idem PNA semplice.
Passaggio a terapia  orale  dopo ottenimento dell'antibiogramma: idem PNA semplice.
Durata totale del trattamento:10-14 giorni; prolungamento a 21 o più giorni in specifiche situazioni cliniche (ascesso, microrganismo multiresistente, insufficienza renale cronica).

Pielonefrite acuta semplice o complicata : trattamento empirico

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Ceftriaxone
1-2g x 1/die e.v., per 10-14 gg
 Trattamento di durata = o > 21 giorni in presenza di ascesso, microrganismo multiresistente, insufficenza renale cronica
Ciprofloxacina
500-750 mg os x 2/die, per 7 gg
400 mg e.v. x 2-3/die, per 7 gg
Levofloxacina
500 mg os x 1/die, per 7 gg
500 mg e.v. x 1/die, per 7 gg
Cefixime
200 mg os x 2/die per 10-14 gg
Aztreonam
(se allergia ed intolleranza ad altre molecole)
1 g e.v. x 2-3/die per 10-14 gg
Gentamicina
3 mg/kg e.v. x 1/die, per 1-3 gg
In associazione
Note
– Nell'uomo la PNA complicata va trattata come la prostatite acuta.
– Necessità di urocoltura di controllo a 48-72 ore dall'inizio del trattamento e dopo 6 settimane dal termine (rischio di insuccesso in caso di ostruzione, litiasi..).
– Necessità di presa in carico urologico in caso di ostruzione e litiasi.

Prostatite acuta
Esami raccomandati: esame urine completo, urocoltura ed ecografia delle vie urinarie per via sovrapubica in urgenza.
Trattamento empirico:  idem PNA semplice 
Passaggio a terapia mirata orale  dopo ottenimento dell'antibiogramma:
– fluorchinolone sistemico (ciprofloxacina, levofloxacina) o trimetoprim-sulfametossazolo.
Il paziente va inviato a visita urologica urgente.
Durata totale del trattamento: da 14 giorni (forme paucisintomatiche e batteri sensibili) a 21 giorni in specifiche situazioni cliniche (ascesso, microrganismo multiresistente, trattamento empirico 
inadeguato..).

 

Prostatite acuta : altro trattamento dopo antibiogramma

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Cotrimossazolo
(SMX 800 mg +TMP 160 mg)
1 cpr os x 2-3 /die, per 14 giorni
Trattamento di durata = o > 21 giorni in presenza di complicazioni, microrganismo multiresistente, età = o > 65 anni
Note
– Il trattamento antibiotico deve essere iniziato senza attendere i risultati dell'antibiogramma. 
– Per la ridotta diffusione tissutale non è raccomandato l'uso della amoxicillina anche se il microrganismo risulta sensibile. Sono da preferire i fluorochinoloni e il cotrimossazolo in caso di isolati sensibili. 
– In presenza di ascesso prostatico è spesso sufficiente il solo trattamento medico.
– È raccomandato il controllo dell'urocoltura durante il trattamento solo se l'evoluzione è sfavorevole (persistenza della febbre dopo 72 ore nonostante terapia  antibiotica corretta).
– L'urocoltura è raccomandata a 4-6 settimane dal termine della terapia per evidenziare una eventuale prostatite cronica ed una recidiva.
– Il dosaggio di PSA va effettuato non prima di 6 mesi dal termine dell'episodio infettivo.

 

Infezioni urinarie in gravidanza
Batteriuria asintomatica 
Il trattamento della batteriuria asintomatica è raccomandato in tutte le gravide (Grado A).  
Trattamento mirato basato sulle indicazioni dell'antibiogramma :
–  amoxicillina (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
– amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
– cefixime (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
– nitrofurantoina (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
–  trimetoprim-sulfametossazolo (da evitare nel 1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento: 5 giorni, salvo per il nitrofurantoina 7 giorni. I trattamenti corti di 3 giorni o in dose unica non sono raccomandati.

 

Batteriuria asintomatica: trattamento mirato dopo antibiogramma

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Nitrofurantoina
100 mg os x 3/die, per 7 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina
1 g os x 3/die, per 5 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina-acido clavulanico
1 g os x 3/die, per 5 giorni
Salvo in caso di parto imminente
Cefixime
200 mg os x 2/die, per 5 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza
Cotrimossazolo
(SMX 800 mg + TMP 160 mg):
1 cpr os x 2/die, per 5 giorni
Da evitare nel 1° trimestre
Note
– Definizione di batteriuria asintomatica: paziente asintomatica + 2 colture positive con lo stesso isolato (cut off batteriuria >105 UFC/ml, la leucocitaria non entra nella definizione).
– Screening per la batteriuria sintomatica: dipstick per esterasi leucocitaria e nitriti una volta al mese a partire dal 4° mese; in caso di positività effettuare urocoltura.
– Screening sistematico con urocoltura nelle gravide ad alto rischio (uropatia sottostante organica o funzionale, precedenti di cistite acuta recidivante, alterazioni funzionali della minzione, diabete, infezione vaginale) di infezione urinaria  (Grado A).  L'urocoltura va ripetuta mensilmente.
– Necessario ripetere urocoltura dopo 8-10 giorni dal termine di un trattamento e quindi una volta al mese. 
Cistite acuta 
Esame raccomandato:  urocoltura sistematica.
Trattamento empirico (da iniziare senza attendere i risultati dell'antibiogramma):
– cefixime o nitrofurantoina (Grado B)
Trattamento mirato dopo l'ottenimento dell'antibiogramma:
– amoxicillina
– amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
– cefixime  
– nitrofurantoina   
– trimetoprim-sulfametossazolo (da evitare nel 1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento:  almeno 5 giorni, salvo per il nitrofurantoina: almeno 7 giorni.  

 

Cistite acuta: trattamento empirico

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Cefixime
200 mg os x 2/die, per = o > 5 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza
Nitrofurantoina
100 mg os x 3/die, per = o > 7 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza

 

Cistite acuta : altro trattamento possibile dopo antibiogramma

Chemioterapico
Posologia e durata
Commento
Amoxicillina
1 g os x 3/die, per = o > 5 giorni
Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina-acido clavulanico
(salvo rischio di parto imminente)
1 g os x 3/die, per = o > 5 giorni
Salvo in caso di parto imminente
Cotrimossazolo
(SMX 800 mg+TMP 160 mg)
1cpr os x 2/die,per =o > 5 giorni
Da evitare nel 1° trimestre

Pielonefrite acuta 

Raccomandata l'ospedalizzazione.  
Esami raccomandati: urocoltura, ecografia delle vie urinarie e valutazione della situazione fetale, in urgenza.
Trattamento empirico :
– cefalosporine di 3a generazione per via parenterale: ceftriaxone e.v./i.m. o cefotaxime e.v. (Grado A).Se forma grave (sindrome ostruttiva, sepsi, shock settico…) aggiungere un aminoglicoside (gentamicina) per 1-3 giorni.   
Passaggio a terapia  orale  dopo ottenimento dell'antibiogramma:
– amoxicillina
– amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
–  cefixime  
–  trimetoprim-sulfametossazolo (evitare nel  1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento:  almeno 14 giorni.

 

 
Pielonefrite acuta: trattamento empirico

Ceftriaxone
 Posologia e durata totale del trattamento della "Pielonefrite acuta semplice o complicata al di fuori della gravidanza"
Gentamicina

 

Pielonefrite acuta: altro trattamento possibile dopo antibiogramma

Amoxicillina
1 g os x 3/die, durata totale del trattamento 14 gg
Amoxicillina-acido clavulanico
(salvo rischio di parto imminente)
1 g os x 3/die, durata totale del trattamento 14 gg
Cefixime
200 mg os x 2/die, durata totale del trattamento 14 gg
Cotrimossazolo
( da evitare per prudenza nel 1° trimestre)
1cpr os x 2/die, durata totale del trattamento 14 gg

 

Note
– Raccomandato il ricovero per almeno 48-72 ore per definire anche la situazione fetale. 
– Criteri che permettono di proseguire il trattamento a domicilio:
  • Epoca gestionale = o >24 settimane.
  • Terapia orale ben tollerata (no nausea o vomito).
  • Non co-morbidità associate.
  • Non segni di gravità.
  • Esame ostetrico normale
  • Condizioni socio-economiche favorevoli per un trattamento orale.
  • In alcuni casi (allergia, intolleranza…) può essere utilizzato aztreonam  o un aminoglicoside o un fluorochinolone (dopo consulto infettivologico).  
– Lo switch a terapia orale può essere fatto dopo 48 ore di apiressia.
– Indispensabile la sorveglianza clinica materna e fetale. 
– Opportuno ripetere l'urocoltura dopo 48 ore dall'inizio del trattamento, 8-10 giorni dal termine del trattamento e quindi una volta al mese.

Bibliografia
– Kish MA .Guide to Development of Practice Guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32:851-4.
– Grabe M et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 March, pag. 88-90.  
– Naber KG et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the – Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol 2001; 40:576-88.
– Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents; 2001; 17: 259-68.
– U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:43-7. 
– Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.
– Agence Francaise de securite sanitaire e des produits de sante.  Recommen-dations for good practice: diagnosis and antibiotherapy for community acquired bacterial urinary infections in adults (23/06/2008) www.afssaps.fr.
– Kevin P et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities. 2008 
– Update by the Infectious Diseases Society of America. J Am Geriatr Soc 2009; 57:375-94.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n. 4

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