Da PRISMA a FRAMINGHAM a …

I dati
Sono quelli evocati nella prima parte del titolo, a caratteri maiuscoli, come acronimi importanti, l'uno come nuovo ed autorevole riferimento per la produzione-valutazione di "evidenze" rilevanti per la salute pubblica; l'altro come non-acronimo, essendo il nome per esteso di una cittadina americana, ma che è divenuto simbolicamente vero e proprio acronimo non solo della epidemiologia cardiovascolare, ma più a fondo di tutto un approccio metodologico alla epidemiologia prospettica, predittiva, di descrizione e di esito. L'autorevolezza dei contributi è ben segnalata dalla loro collocazione a livello di pubblicazione: PRISMA compare contemporaneamente in alcune delle più prestigiose testate internazionali (Mother D et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis: The PRISMA statement. PLoSMedicines July 2009. Liberati A et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoSMedicine July 2009. www.plosmedicine.org); FRAMINGHAM (Marma AK and Lloyd-Jones DM. Systematic examination of the updated Framingham Heart Study general cardiovascular risk profile. Circulation2009; 120:384-90) è accompagnato da un editoriale firmato anche da uno dei padri fondatori della epidemiologia clinica ad orientamento di salute pubblica (Vasan RS and Kannel WB. Strategies for cardiovascular risk assessment and prevention over the life course: progress amid imperfections. Circulation 2009; 120:360-3). Questa insistenza sulla autorevolezza corrisponde ad un invito a leggere- usare le pubblicazioni, che non vengono qui evidentemente riassunte, prese come spunto per una riflessione, molto breve, ma che si ritiene abbia una sua rilevanza specifica per i contenuti e gli obiettivi di IsF (e per la pratica medica: ed è questo il motivo di una seconda parte del titolo che inizia con l'opposto della logica affermativa degli acronomi: degli anonimi ……… ). 

PRISMA
Definisce il prodotto di un lungo lavoro collaborativo di un gruppo fortemente rappresentativo di coloro che negli ultimi 20 anni hanno più regolarmente contribuito a focalizzare l'attenzione sugli aspetti metodologici, di trial e metanalisi, ritenuto più critico per produrre informazioni affidabili. Il collegamento e la continuità è con due altri acronimi (di nuovo  l'uno preso nel suo senso letterale, e l'altro simbolico) come EBM e Cochrane (Collaboration; Library).
Il risultato è riassunto nella riproduzione dell'originale dei punti essenziali che devono guidare alla produzione/interpretazione di metanalisi che (quasi per definizione) hanno come obiettivo quello di guidare scelte di salute pubblica . Come [quasi] tutti i documenti di questo tipo (vedi le regole CONSORT per i trial), il loro contributo non sta in novità "conoscitive". Segnalano, e mettono sintenticamente/sinotticamente a disposizione la maturità di un punto di arrivo ad un consenso. Sono espressione di una logica "normativa" che è divenuta sempre più frequente-esigente in una medicina affollata progressivamente nei più diversi settori da proposte di interventi, spesso tra loro non comparati, né spesso comparabili, che si propongono come innovativi, o equivalenti, o cumulabili, o alternativi, che comportano scelte culturali, decisioni politico-economiche, e, in fondo (anche se non necessariamente) conseguenze per pazienti/popolazioni.
La "norma" PRISMA mette paletti, mette a disposizione una griglia operativa. E' ovvio che le "norme" non sono la realtà: della realtà scelgono degli aspetti, per proporne una progettualità. E' anche –sempre più – noto, che norme-che-rimangono-norme, e non sono progettualità creativa-critica, specie in realtà intrinsecamente ambivalenti e complesse, come sono la medicina (e la società che la esprime e la condiziona) possono trasformarsi in trappole, più che in risorse. Il dibattito (o la chiara evidenza) sul fatto che le norme ICH-GCP per i trial non siano state un contributo sostanziale per la ricerca clinica, ma forse una trappola ben manipolabile di conflitto di interesse e di burocrazia, lo ricorda bene. Come la ambivalenza (per usare un termine benevolo) del significato "normativo" delle linee-guida è stata anche di recente raccontata proprio da queste pagine, proprio per il settore cardiovascolare. 

Framingham
E' oggetto di due contributi che fanno riferimento sostanzialmente ad un'unica figura, riprodotta qui (Figura 1), con la didascalia ripresa dal commento editoriale, che riassume bene il messaggio del lavoro nei suoi aspetti tecnici. (N.B.: L'invito a leggere i passaggi metodologici e gli strumenti utilizzati è d'obbligo, anche se ripetitivo).

La chiave di lettura che qui interessa di più, è il sottotitolo dell'editoriale, la cui traduzione libera sostanziale può essere: "la conoscenza procede per aggiustamenti, che devono essere molto rigorosi, ma senza perdere di vista l'intelligenza e la non linearità-esaustività del rapporto tra risultati quantificabili e bisogni-popolazioni-contesti reali".
I dati presentati documentano bene la fondatezza di questa "traduzione libera": con un'aggiunta. FRAMINGHAM-acronimo rappresenta tutte le "carte del rischio" e loro equivalenti (ormai sono tantissime: una vera e propria moda–ossessione, che finisce per essere presa tremendamente sul serio in ECM, pianificazioni, valutazioni, come appropriatezza, audit, criteri prescrittivi), che esprimono la stessa logica di normatività evocata sopra. Esigenza razionale? Bisogno di salute pubblica? Illusione di efficienza gestionale? Desiderio di avere strumenti per qualificare chi è buono e sanzionare chi è cattivo?
E' interessante vedere che anche nel FRAMINGHAM aggiustato–rivisto e che consacra come riferimento rinnovato e fisiopatologicamente qualificato un termine come "vascular age" (= l'età è la cosa che conta di più nel rischio, ma è sommatoria .. di età cronologica e dei fattori di rischio che si "esprimono" a livello vascolare), si ricorda che sarebbe bello, e dovuto, ma non semplice, tener conto delle "overwhelming evidences" relative al peso dei determinanti socioeconomici e "behavioral", che si esprimono (con meccanismi "vascolari"?) anche con obesità, stile di vita, qualità–voglia–depressione di vita. E, si può aggiungere, non entra nella discussione della predittività del rischio e della sua quantificazione, la valutazione del se e quanto il "rischio trattato" (con gli interventi raccomandati e valutati nelle metanalisi PRISMA–obbedienti) modifica di fatto il peso del rischio stesso. E' noto infatti, ed è ovvio, è oggetto di trial e di studi osservazionali ben condotti (quelli inseriti nelle metanalisi) che si può "misurare", almeno con ragionevole attendibilità, l'efficacia–trasferibile dei trattamenti.
Incrocio–integrazione, delle due "normatività" che ci regala l'estate 2009 come impegno per il futuro? o per il presente? 

…….. che impegnano
Gli impegni sono più importanti, ma più a rischio dei regali: è bene dunque che il commento alla seconda parte del titolo di questo editoriale sia molto breve: per ricordare cose che senz'altro sono da fare, ma per non esporsi al rischio di "wishful thinking": auspici a buon mercato, cui non si sa poi che cosa possa seguire. 

Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n.3