Rivastigmina transdermica

Indicazioni registrate: Trattamento sintomatico della demenza di tipo Alzheimer da lieve a moderatamente grave.

Proprietà farmacologiche
La rivastigmina, un inibitore delle colinesterasi già presente sotto forma di soluzione orale e di capsule, diventa ora disponibile anche in cerotto transdermico.
La ridotta produzione di acetilcolina rappresenta il difetto che si rileva più frequentemente nel cervello dei pazienti con morbo di Alzheimer. Per aumentare i livelli di acetilcolina si sono realizzati farmaci in grado di inibire la colinesterasi nell’ipotesi che alla accresciuta disponibilità del neurotrasmettitore potesse corrispondere un miglioramento delle funzioni cognitive del paziente.
Due studi hanno valutato il profilo farmacocinetico della rivastigmina transdermica rispetto alle preparazioni orali^1,2.  Il primo, randomizzato, in aperto, cross over (con un periodo di wash out di 72 ore tra i due trattamenti), condotto su volontari sani (età media 68 anni), ha confrontato l’applicazione del cerotto da 9,5 mg/24 ore con la singola somministrazione della soluzione orale da 3 mg¹. Il secondo studio, in aperto, ha randomizzato 51 pazienti con demenza di Alzheimer alle capsule (1,5-6 mg ogni 12 ore) o al cerotto (5-20 cm²) a dosi crescenti per la durata di 14 giorni². In entrambi gli studi, la rivastigmina in cerotto ha presentato una curva concentrazione/tempo più graduale con livelli di picco più bassi e un tempo al raggiungimento del picco plasmatico più lungo rispetto alla rivastigmina assunta per via orale^1,2. L’esposizione media alla rivastigmina nell’arco delle 24 ore (AUC) con un cerotto da 9,5 mg è stata simile a quella osservata con le capsule da 6 mg somministrate 2 volte al giorno².
Dopo applicazione del cerotto sull’addome o sulla coscia, la biodisponibilità risulta inferiore del 20-30% rispetto all’applicazione sulla parte superiore della schiena, del torace o del braccio³.  Per 14 giorni deve essere evitata la riapplicazione nello stesso punto³. 
La rivastigmina attraversa rapidamente la barriera ematoencefalica e viene metabolizzata  principalmente per idrolisi mediata dalle colinesterasi. L’eliminazione avviene per via renale (> 90% entro 24 ore). L’emivita è di circa 3 ore dopo la rimozione del cerotto.

Efficacia clinica
Le prove a supporto degli inibitori della colinesterasi nei pazienti con demenza di Alzheimer da lieve a moderata sono legate al loro potenziamento delle facoltà cognitive. Nell’unico studio (finanziato dal servizio sanitario inglese) che ha adottato misure di esito clinicamente rilevanti col follow up più lungo mai realizzato sui pazienti con morbo di Alzheimer, questi farmaci non si sono dimostrati in grado di migliorare l’autonomia funzionale del paziente né di rallentare la progressione della malattia e ritardare l’istituzionalizzazione⁴.
Il cerotto di rivastigmina è stato oggetto di uno studio specifico, in doppio cieco, doppio simulato, (IDEAL, Investigation of transDermal Exelon in ALzheimer disease) condotto su 1.195 pazienti con malattia di Alzheimer, di età compresa tra 50 e 85 anni, con punteggio compreso tra 10 e 20 nella Mini-Mental State Examination (MMSE)⁵. I criteri principali per valutare l’efficacia del trattamento sono state le variazioni, rispetto al punteggio basale, sulla scala cognitiva secondaria dell’Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog) e la valutazione clinica globale del medico (ADCS-CGIC: Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change). I pazienti, non istituzionalizzati, ma assistiti 24 ore su 24 o con almeno un contatto giornaliero col caregiver, sono stati randomizzati al cerotto di rivastigmina da 10 cm² (9,5 mg/24 ore) una volta al giorno (n=293), al cerotto di rivastigmina da 20 cm² (17,4 mg/24 ore) una volta al giorno (n=303), alle capsule di rivastigmina da 6 mg 2 volte al giorno (n=297) o a placebo (n= 302). L’applicazione dei cerotti e la somministrazione delle capsule veniva effettuata ogni mattina dal caregiver. La titolazione è avvenuta nell’arco di 16 settimane, seguite da una fase di mantenimento della durata di 8 settimane. Dopo 24 settimane, si è verificato un miglioramento (statisticamente significativo) di 4 punti nella scala ADAS-cog nel 27,4% e nel 32,8% dei pazienti trattati coi cerotti rispettivamente da 9,5 e 17,4 mg e nel 28,5% di quelli trattati con rivastigmina orale, contro il 19,9% dei pazienti del gruppo placebo⁵.  Col cerotto da 9,5mg e con le capsule, ma non col cerotto da 17,4 mg, si è osservato un miglioramento statisticamente significativo rispetto al placebo anche nell’ADCS-CGIC.

Effetti indesiderati
Nello studio IDEAL, l’incidenza complessiva degli eventi avversi è stata inferiore col cerotto da 9,5 mg  rispetto alle capsule. Gli effetti indesiderati sono risultati soprattutto di natura colinergica: nausea, vomito e diarrea. Il cerotto da 9,5 mg ha causato meno disturbi gastrointestinali rispetto alle capsule, in particolare nausea (7,2% vs. 23,1%) e vomito (6,2% vs. 17,9%), ma si è associato ad una maggiore incidenza di eventi avversi gravi (7,9% vs. 7,1%) e di interruzioni del trattamento (10,7% vs. 8,5%). L’irritazione cutanea correlata alla somministrazione transdermica è stata frequente ed è stata responsabile del 2,4% dei drop out (vs. 0,3% con placebo)⁵.
Altri effetti indesiderati comuni (> o = 1/100; <1/10) col cerotto di rivastigmina sono stati anoressia, cefalea e sincope, ansia, depressione, delirio³.

Dosaggio: si inizia il trattamento con 4,6 mg/24 ore. Dopo un minimo di 4 settimane, se la dose risulta ben tollerata, questa deve essere aumentata a 9,5 mg/24ore, che è la dose efficace raccomandata.

Costo
Il cerotto di rivastigmina, alla dose raccomandata di 9,5 mg/24 ore, ha un costo mensile di 69,00 euro, leggermente superiore a quello delle capsule (63,2 euro) al dosaggio di 6 mg due volte al giorno.