Allergene di polline di graminacee

Indicazioni registrate: Trattamento delle riniti e congiuntiviti causate dal polline di graminacee in pazienti adulti con sintomatologia clinicamente rilevante e risultati positivi al test cutaneo (skin prick test) e/o al test delle IgE specifiche per il polline di graminacee.

Proprietà farmacologiche
Un adulto su cinque soffre di rinite allergica, nella metà dei casi causata dal polline delle graminacee¹. Gli antistaminici orali e i corticosteroidi nasali topici sono efficaci, ma non sempre  riescono ad attenuare in modo soddisfacente i sintomi, spesso fastidiosi². Nei pazienti con rinite e/o congiuntivite stagionale da pollini IgE-mediata i cui sintomi non risultano adeguatamente controllati dalla terapia convenzionale, trova un razionale l’immunoterapia iniettiva con l’allergene³. La somministrazione cutanea dell’allergene ha lo scopo di agire sulla causa della rinite allergica e può migliorare i sintomi, ma può anche provocare broncospasmo grave e anafilassi e richiedere la rianimazione del paziente^4,5. Grazax è il primo farmaco registrato per l’immunoterapia sub-linguale proposto come alternativa alla via sottocutanea. Secondo la scheda tecnica "deve essere iniziato solo da un allergologo e l’effetto clinico si ottiene se il trattamento viene iniziato almeno 4 mesi prima all’inizio previsto della stagione pollinica; l’inizio del trattamento 2-3 mesi prima della stagione pollinica può comunque ottenere una considerevole efficacia"⁶. Per quanto riguarda la durata della terapia, "il trattamento giornaliero con Grazax per almeno 2 anni ha come risultato un progressivo effetto immunomodulatore. Si raccomanda di continuare il trattamento per 3 anni^"6. Se, però, durante la prima stagione pollinica non si ottiene un miglioramento evidente dei sintomi, Grazax va interrotto.

Efficacia clinica
Tre studi randomizzati, controllati, in doppio cieco, hanno valutato l’efficacia di Grazax^7,8,9. I pazienti arruolati erano adulti con una storia di allergia alle graminacee da almeno 2 anni con test cutaneo ed ematico positivi; i pazienti con allergie perenni clinicamente significative sono stati esclusi. L’impiego di farmaci sintomatici era consentito solo nell’ambito di una terapia graduale di "salvataggio". Il report degli studi non specifica se i sintomi avessero risposto a precedenti terapie standard.
Nel primo studio, 634 pazienti (età media 34 anni) sono stati randomizzati a Grazax (75.000 unità standard/die) o a placebo⁷. L’allergia è stata giudicata "grave" in poco più della metà dei pazienti   (57% nel gruppo Grazax e 55% nel gruppo placebo). Il trattamento, iniziato 4 mesi prima dell’inizio previsto della stagione pollinica delle graminacee, aveva una durata prevista di 3 anni e un follow-up di 2 anni. I dati di efficacia riguardano la prima stagione pollinica completa per 568 pazienti (il 90% di quelli randomizzati). Il punteggio medio relativo ai sintomi della rinocongiuntivite durante la stagione pollinica rappresentava la misura primaria di esito ed era determinato valutando giornalmente sei sintomi su una scala da 0 (assenza di sintomi) a 3 (sintomi gravi), fino ad un punteggio massimo virtuale di 18.  In entrambi i gruppi, il punteggio è aumentato da un valore medio basale inferiore a 1. Per l’intera stagione pollinica, nei pazienti trattati con Grazax, il punteggio medio è risultato inferiore al placebo (2,4 vs. 3,4) e i "giorni buoni" (definiti come giorni con punteggio £ 2 e senza necessità di terapie di salvataggio) sono stati in media il 53% contro il 44% con placebo. Sono ricorsi ad altri farmaci il 68% dei pazienti del gruppo Grazax e l’80% del gruppo placebo. In una intervista specifica, il 97% dei pazienti assegnati a Grazax ha dichiarato di stare come nelle stagioni precedenti o meglio, rispetto all’87% di coloro che avevano assunto il placebo.
Un secondo studio condotto su 855 adulti (età 33-37 anni) ha confrontato 3 dosi di estratto allergenico di polline delle graminacee ottenuto dalla Coda di topo (2.500, 25.000 o 75.000 unità standard) con placebo, somministrati giornalmente per 18 settimane, iniziando il trattamento circa 8 settimane prima della stagione pollinica. Il principale criterio di valutazione era rappresentato dalla variazione dei punteggi relativi ai sintomi della rinocongiuntivite (a carico di naso, occhi e polmoni, ognuno misurato su una scala da 0 a 3 e sommati giornalmente; dal report dello studio non si capisce quale fosse il punteggio massimo). Tra i gruppi, non sono emerse differenze nei punteggi. Solo per il dosaggio da 75.000 unità il punteggio relativo al ricorso ai farmaci è risultato inferiore al placebo, ma la differenza era al limite della significatività statistica (1,463 vs. 2,046 per il placebo, con una differenza di -0,582).
Nel terzo studio, 114 pazienti (età media 36 anni) con rinocongiuntivite e asma lieve-moderata indotti da allergia alle graminacee sono stati randomizzati a Grazax (75.000 unità/die) o a placebo 10-14 settimane prima della stagione pollinica, proseguendo per tutta la stagione⁹. La misura primaria di esito era rappresentata dal punteggio giornaliero relativo ai sintomi della rinocongiuntivite (sei sintomi, ognuno misurato su una scala da 0 a 3; punteggio massimo virtuale 18) e dal punteggio relativo al ricorso a farmaci (utilizzo dei diversi farmaci di salvataggio; secondo gli autori il punteggio massimo era di 38) durante la stagione pollinica. Il punteggio medio giornaliero relativo ai sintomi della rinocongiutivite è stato inferiore nei pazienti che utilizzavano Grazax rispetto al placebo (2,1 vs. 3,3). Anche il punteggio medio giornaliero relativo al ricorso ai farmaci per la rinocongiuntivite è stato inferiore con Grazax (2,4 vs. 4,2 con placebo).
Non sono stati pubblicati studi di confronto tra Grazax  e l’immunoterapia per via sottocutanea o i trattamenti sintomatici per la rinite allergica né che abbiano valutato specificamente l’efficacia di Grazax nei pazienti sintomatici nonostante un impiego ottimale delle terapie standard.

Effetti indesiderati ed avvertenze
Negli studi clinici, Grazax è stato spesso associato alla comparsa di effetti indesiderati, anche se lievi e transitori^7–9. Il 50% dei pazienti ha lamentato prurito al cavo orale (l’effetto indesiderato più frequente) che si è protratto fino a 7 giorni dopo la somministrazione del preparato; ciò potrebbe aver compromesso il mantenimento della cecità negli studi. Secondo la scheda tecnica, la prima dose di Grazax deve essere assunta sotto il controllo del medico (per 20-30 minuti) in modo da consentire lo scambio di informazioni sui possibili eventi avversi e sui provvedimenti da adottare⁶.
Grazax è controindicato nei pazienti affetti da patologie sistemiche su base immunitaria, stati infiammatori gravi a carico del cavo orale, asma non controllato o grave (FEV₁ < 70% dell’atteso nonostante una terapia appropriata).

Dosaggio
La dose raccomandata negli adulti è una compressa di liofilizzato al giorno, da posizionare sotto la lingua evitando di deglutire per un minuto.

Costi
Un anno di trattamento con Grazax ha un costo per il paziente di 1.774 euro. Sei mesi di trattamento con loratadina hanno un costo di circa 54 euro, a carico del SSN (nota 89); un trattamento di analoga durata con beclometasone intranasale ha un costo di circa 57 euro (a carico del paziente). I vaccini desensibilizzanti iniettabili non sono registrati e sono in genere molto costosi; dopo la prescrizione dello specialista, spetta al paziente ordinarlo in ditta (es. ALK-Abellò, Anallergo) per poi recarsi all’ambulatorio di allergologia per la somministrazione.

Bibliografia
1. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24: 758–64.
2. White P et al. Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen immunotherapy? Clin Exp Allergy 1998; 28: 266-70.
3. Scadding GK et al. BSACI guidelines for the management of allergic and nonallergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19–42.
4. Calderon MA et al. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
5. Committee on Safety of Medicines. CSM Update. BMJ 1986; 293: 948.
6. Grazax . Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
7. Dahl R et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 434–40.
8. Durham SR et al. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: a randomised controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 802–9.
9. Dahl R et al. Specific immunotherapy with SQ standardised grass allergen tablets in asthmatics with rhinoconjunctivitis. Allergy 2006; 61: 185–90.

Data di redazione 06/2008