Cinacalcet

Classe H OSP2.

Indicazioni registrate: Trattamento dell'iperparatiroidismo secondario in pazienti affetti da insufficienza renale in stadio terminale in terapia dialitica di mantenimento. Riduzione dell'ipercalcemia in pazienti con carcinoma paratoroideo.

Proprietà farmacologiche
Il cinacalcet è il primo dei cosiddetti farmaci "calciomimetici", capaci cioè di aumentare la sensibilità dei recettori calcio-sensibili della paratiroide nei confronti del calcio extracellulare e di ridurre la secrezione di ormone paratiroideo (PTH) e i livelli di calcemia. Dopo somministrazione orale, cinacalcet viene trasformato a livello epatico in metaboliti inattivi eliminati prevalentemente (80%) per via renale¹.

Efficacia clinica
Iperparatiroidismo secondario
Nei pazienti dializzati con insufficienza renale cronica, l'ipocalcemia, e l'iperfosfatemia che ne deriva, stimolano un aumento compensatorio della sintesi e del rilascio di PTH che mobilizza il calcio dallo scheletro e causando un complesso di alterazioni ossee noto come "osteodistrofia renale". I farmaci impiegati nel trattamento dell'iperparatiroidismo secondario, i chelanti del fosfato (es. carbonato di calcio e sevelamer) e gli analoghi della vitamina D (calcitriolo), sono efficaci, ma non sempre riescono a controllare i livelli di PTH e il prodotto calcio-fosforo; la conseguente deposizione di calcio a livello vascolare è correlata con un aumento delle complicanze e della mortalità cardiovascolare².
Tre studi controllati, in doppio cieco, aventi la stessa impostazione e durata (6 mesi), hanno valutato l'efficacia del cinacalcet (da 30 a 180 mg al giorno) su un totale di 1.136 pazienti dializzati con iperparatiroidismo (concentrazioni basali di PTH >500 pg/ml) secondario a insufficienza renale, la maggior parte dei quali già in trattamento con vitamina D e chelanti del fosfato^3-5. L'end point primario (concentrazione di PTH inferiore a 250 mcg/l) è stato raggiunto da una percentuale significativamente più alta di pazienti del gruppo cinacalcet rispetto a quelli del gruppo placebo (40% contro 5%). Nel 60% circa dei pazienti si è ottenuta una riduzione minima del 30% dei livelli di PTH indipendentemente dai valori basali. Cinacalcet ha diminuito il prodotto calcio-fosforo sierico del 14%, la calcemia del 7% e la fosfatemia dell'8% rispetto a una sostanziale stabilità di questi parametri osservata con placebo. Tali effetti si sono mantenuti nel tempo per assunzioni protratte per 2 anni⁶. Secondo un'analisi a posteriori dei 3 studi e di uno studio di fase II (per complessivi 1.184 pazienti), cinacalcet ridurrebbe le paratiroidectomie, le fratture ossee e le ospedalizzazioni per problemi cardiovascolari, ma non la mortalità e i ricoveri per tutte le cause⁷.
Dati limitati (n=54) e a breve termine indicano che anche nei pazienti con insufficienza renale cronica e iperparatiroidismo, non sottoposti a dialisi, cinacalcet è in grado di ridurre i livelli di PTH in misura superiore al placebo (-59% contro + 6%)⁸.

Carcinoma paratiroideo
Il carcinoma paratiroideo è una patologia rara (2 casi/milione di abitanti), ma molto grave, associata ad elevate concentrazioni di PTH e di calcemia. Il trattamento elettivo è quello chirurgico, ma le recidive locali sono frequenti; chemio- e radioterapia risultano spesso inefficaci. Uno studio non comparativo, ancora in corso, ha arruolato 21 pazienti con carcinoma paratiroideo e 8 con iperparatiroidismo primario intrattabile e calcemia >12,5mg/dl. Secondo il rapporto dell'Agenzia Europea, cinacalcet (somministrato a dosaggi da 30 mg per 2/die a 90 mg per 4/die) ha ridotto la calcemia di 1 mg/dl in 15 su 21 pazienti con carcinoma paratiroideo al termine della fase di titolazione (2-16 settimane); analoga diminuzione si sarebbe osservata in 6 degli 8 pazienti con iperparatiroidismo primario¹⁰. La limitatezza delle informazioni non consente, tuttavia, di stabilire se questo effetto favorevole sulla calcemia si sia mantenuto più a lungo.

Effetti indesiderati
Nell'11% dei pazienti dializzati, i livelli ematici di PTH sono scesi sotto la soglia di 100 mcg/ml che viene considerata critica per l'aumento delle fratture⁹. Due terzi dei pazienti trattati con cinacalcet hanno, inoltre, manifestato episodi di ipocalcemia che in parte possono essere responsabili dei casi di convulsioni descritti (11 su 656 pazienti, pari all'1,4%), della nausea (31%) e del vomito (27%).

Costi
Un mese di trattamento con cinacalcet ha un costo che varia da 195 euro (dose minima di 30 mg al giorno) a 1.080 euro (dose massima di 180 mg al giorno).

Bibliografia
1. Byrnes CA and Shepler BM. Cinacalcet. A new treatment for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. Pharmacotherapy 2005; 25:709-16.
2. Steddon SJ and Cunningham J. Calcimimetics and calcilytics ­ fooling the calcium receptor. Lancet 2005; 365:2237-9.
3. Lindberg JS et al. The calcimimetic AMG 073 reduces parathyroid hormone and calcium x phosphorus in secondary hyperparathyroidism. Kidney Intern 2003; 63:248-54.
4. Block GA et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2004; 350:1516-25.
5. Lindberg JS et al. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: a randomized, double-blind, multicenter study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:800-7.
6. Moe SM et al. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcet HCl. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2186-93.
7. Cunningham J et al. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2005; 68:1793-800.
8. Chayrton C et al. Cinacalcet hydrochloride in an effective treatment for secondary hyperparathyroidism in patients with CKD not receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46:58-67.
9. European Medicines Agency ­ "European public assessment report (EPAR). Mimpara ­ Scientific discussion" 3/12/2004.
10. Cinacalcet. La Revue Prescrire 2006; 26:15.

Data di redazione 02/2006