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USO OSPEDALIERO
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Indicazioni approvate: Trattamento dei pazienti con ipertensione polmonare primaria classificata come III classe funzionale NYHA, per il miglioramento della capacità fisica e dei sintomi.
Utilizzabile anche in ambito extraospedaliero secondo le disposizioni regionali.
Utilizzabile anche in ambito extraospedaliero secondo le disposizioni regionali.
Proprietà farmacologiche
L'ipertensione polmonare è una patologia che interessa le arteriole polmonari, caratterizzata da una iperplasia dell'intima, ipertrofia della media e restringimento del lume vasale. La malattia evolve progressivamente in una insufficienza del ventricolo destro, con sintomi correlati quali dispnea a riposo (classe IV NYHA) e dopo sforzi minimi (classe III), o in una sincope fatale. L'ipertensione polmonare può non avere cause note (primaria) o essere correlata ad anomalie vascolari e del collageno (es. sclerodermia). L'incidenza stimata dell'ipertensione primaria è di 1-2 casi all'anno per milione di persone. La prognosi è infausta: l'aspettativa di vita è mediamente di circa 3 anni, ma nei pazienti più gravemente compromessi, candidati ad un trattamento intensivo, non supera i 12 mesi. Oltre all'ossigeno e ai diuretici, impiegati per controllare la dispnea e la ritenzione idrica, la terapia convenzionale si basa sull'uso di anticoagulanti orali e vasodilatatori; i calcio-antagonisti, ad alte dosi, aumentano la sopravvivenza, ma solo nel 10% circa dei pazienti1. La seconda linea di trattamento è rappresentata da farmaci rilassanti l'endotelio vascolare: prostacicline e analoghi come l'epoprostenolo o inibitori dell'endotelina come il bosentan. L'epoprostenolo migliora i sintomi e la sopravvivenza, ma deve essere somministrato per infusione endovenosa continua con un catetere venoso centrale ed è associato a numerosi effetti indesiderati. Il bosentan per via orale migliora la tolleranza allo sforzo e rallenta il peggioramento della malattia, ma induce un aumento delle transaminasi e richiede uno stretto monitoraggio della funzionalità epatica, anche se non è dimostrato che causi insufficienza o disfunzione epatica1.
L'iloprost è un analogo della prostaciclina disponibile sotto forma di soluzione da nebulizzare con un dispositivo speciale ad aria compressa che ne assicura la deposizione a livello alveolare.
Efficacia clinica
In uno studio in doppio cieco, 203 pazienti con ipertensione polmonare (classe NYHA III e IV) sono stati randomizzati a iloprost, 2,5 o 5 mcg da 6 a 9 volte al giorno (dose mediana inalata 30 mcg/die) o a placebo per 12 settimane2. L'efficacia del trattamento è stata valutata sulla base di un criterio composito, comprendente il miglioramento minimo di una classe NYHA e del 10% della distanza di marcia percorsa in 6 minuti e nessun peggioramento della malattia. L'aggravamento delle condizioni ha costretto a sospendere lo studio il 4% dei pazienti trattati con iloprost contro il 13,7% di quelli assegnati a placebo, mentre l'obiettivo è stato raggiunto dal 16,8% del gruppo iloprost e dal 4,9% del gruppo placebo. Tra le singole variabili, il miglioramento mediano nel test di marcia in 6 minuti è stato di 36 metri; il beneficio è risultato massimo nei pazienti affetti da ipertensione polmonare primaria che hanno percorso 59 metri in più. L'iloprost è stato valutato sul lungo termine in due studi non controllati. Nel primo, 24 pazienti trattati con iloprost (100-150 mcg/die) per un anno hanno mostrato un miglioramento della distanza di marcia percorsa, una diminuzione della pressione arteriosa polmonare e delle resistenze vascolari polmonari3. Nel secondo studio, in 12 pazienti trattati per 10 mesi, non si è osservato alcun miglioramento nei parametri emodinamici e nel test di resistenza allo sforzo4. In uno studio (n=30), di breve durata, l'iloprost ha mostrato un effetto sinergico col sildenafil orale (50 mg) sulla vasodilatazione polmonare5.
Effetti indesiderati
I principali effetti indesiderati dell'iloprost somministrato per aerosol sono la tosse e i disturbi legati alla vasodilatazione sistemica quali cefalea e arrossamento del volto. La sincope rappresenta l'evento avverso più grave.
Costo
Il trattamento mensile con iloprost per aerosol ad un dosaggio medio di 30 mcg al giorno ha un costo di 1.350 euro. Un analogo trattamento con epoprostenolo (Flolan) per infusione endovenosa continua (5 ng/kg/min) ha un costo di circa 3.000 euro e con bosentan (Tracleer 125 mg 2 volte al giorno) di circa 1.750 euro.
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Bibliografia
1. Humbert M et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.
2. Olschewski H et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:322-9.
3. Hoerper MM et al. Long-term treatment of primary pulmonary hypertension with aerosolized iloprost, a prostacyclin analogue. N Engl J Med 2000; 343:1421-2.
4. Machherndl S et al. Long-term treatment of pulmonary hypertension with aerosolized iloprost. Eur Respir J 2001; 17:8-13.
5. Ghofrani HA et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann Intern Med 2002; 136:515-22.
1. Humbert M et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.
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3. Hoerper MM et al. Long-term treatment of primary pulmonary hypertension with aerosolized iloprost, a prostacyclin analogue. N Engl J Med 2000; 343:1421-2.
4. Machherndl S et al. Long-term treatment of pulmonary hypertension with aerosolized iloprost. Eur Respir J 2001; 17:8-13.
5. Ghofrani HA et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann Intern Med 2002; 136:515-22.
Data di redazione 08/2005