Fulvestrant

Indicazioni approvate: Trattamento di donne in postmenopausa affette da carcinoma della mammella localmente avanzato o metastatico con recettori per gli estrogeni positivi, in ricaduta di malattia durante o dopo terapia antiestrogenica adiuvante o progressione di malattia durante terapia con un antiestrogeno.

Proprietà farmacologiche
Nelle pazienti con tumore al seno con recettori per gli estrogeni positivi, la terapia ormonale di prima scelta è rappresentata dal tamoxifene (es. generico, Nolvadex), un antiestrogeno, che viene utilizzato sia come adiuvante per prevenire le recidive dopo la chirurgia nelle forme localmente avanzate, sia come trattamento delle forme metastatiche. Nelle donne in postmenopausa con carcinoma della mammella metastatico, in seconda linea, gli inibitori dell'aromatasi come il letrozolo (Femara), l'anastrozolo (Arimidex) e l'exemestane (Aromasin) per via orale, sono i farmaci di riferimento.
Il fulvestrant è un antiestrogeno puro, privo di effetti agonisti, disponibile sotto forma iniettabile per somministrazione mensile.

Efficacia clinica
Due studi multicentrici randomizzati hanno confrontato il fulvestrant (250 mg al mese per via intramuscolare) con l'anastrozolo (1 mg al giorno per via orale) in donne in postmenopausa affette da carcinoma della mammella metastatico o localmente avanzato (77% con recettori estrogenici positivi) in progressione durante una terapia ormonale adiuvante o dopo una terapia ormonale di 1^a linea con tamoxifene^1,2. Nel primo studio (n=400), in doppio cieco, dopo un follow up mediano di 16,8 mesi, non sono emerse differenze significative tra fulvestrant e anastrozolo nel tempo alla progressione (misura di esito primaria, 5,4 vs. 3,4 mesi), nelle percentuali di risposta (17,5% con entrambi i farmaci) e nella durata della risposta (19 vs. 11 mesi)¹. Nel secondo studio, in aperto, (n=451), dopo un follow up di 14,4 mesi, il fulvestrant è risultato efficace quanto l'anastrozolo sia nel tempo mediano alla progressione della malattia (end point primario, 5,5 vs. 5,1 mesi) che nel tasso di risposta (20,7 vs. 15,7%) e nella durata della risposta (15 vs. 14,5 mesi)². Nel corso del trattamento, nell'83% delle pazienti trattate con i due farmaci la malattia è progredita³. L'analisi combinata dei due trial a un follow up mediano di 15,1 mesi ha confermato l'assenza di differenze in tutti i parametri considerati tra fulvestrant e anastrozolo: tempo alla progressione (5,5 vs. 4,1 mesi), percentuali di risposta (19,2% vs. 16,5%), durata della risposta a 22 mesi (16,7 vs. 13,7 mesi) e tempo mediano al decesso (27,4 vs. 27,6 mesi)³.
Uno studio di confronto randomizzato, in doppio cieco, tra tamoxifene e fulvestrant come trattamento di prima linea del carcinoma della mammella metastatico (n=587) ha rilevato una sostanziale sovrapponibilità tra i due farmaci in termini di tempo di progressione e percentuali di risposta nelle pazienti con recettori estrogenici positivi⁴.

Effetti indesiderati
Nel corso dei due studi, le reazioni avverse più comunemente riportate sia con il fulvestrant che con l'anastrozolo sono state quelle tipiche di una privazione estrogenica: vampate di calore, disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea e anoressia), astenia e cefalea. La principale differenza riscontrata tra i due farmaci è stata la maggiore incidenza di artralgia con l'anastrozolo (6,9 vs. 3,8%).

Costo
Un mese di trattamento con fulvestrant ha un costo di 400 euro contro i 181 euro con l'anastrozolo.

Bibliografia
1. Osborne CK et al. Double-blind, randomized trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versus anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressing on prior endocrine therapy: results of North American Trial. J Clin Oncol 2002; 20:3386-95.
2. Howell A et al. Fulvestrant, formerly ICI 182.780, is as effective as anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressive after prior endocrine treatment. J Clin Oncol 2002; 20:3396-403.
3. Robertson JFR et al. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma in postmenopausal women: a prospective combined analysis of two multicenter trials. Cancer 2003; 98:229-38.
4. Comparison of fulvestrant versus tamoxifen for the treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women previously untreated with endocrine therapy: a multinational, double-blind, randomized trial. J Clin Oncol 2004; 22:1605-13.