I sostituti della nicotina

Il fumo di sigaretta, sia attivo che passivo, è una delle principali cause evitabili di morbilità e mortalità nei Paesi occidentali. E' dimostrato che il fumo di sigaretta rappresenta il più importante fattore di rischio per il cancro del polmone, le malattie cardiovascolari e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. E', inoltre, implicato nell'insorgenza di neoplasie del cavo orale, della faringe, della vescica, dell'esofago e dello stomaco e sembra giocare un ruolo anche nelle neoplasie di rene e pancreas.
Nella donna in gravidanza aumenta il rischio di aborto e parto prematuro; i neonati di donne fumatrici hanno in media un peso inferiore rispetto ai nati da madri che non fumano ed hanno una mortalità perinatale più elevata.
Nonostante nell'ultimo ventennio si sia diffusa nella società una maggior coscienza riguardo agli effetti dannosi del fumo di sigaretta, rimane comunque alto il numero dei fumatori: secondo alcune stime, in Italia fuma il 28% circa degli adulti con più di 14 anni e più della metà di questi inizia o ha iniziato a fumare prima dei 18 anni. Anche se molti fumatori dichiarano di voler smettere, solo pochi riescono a "farcela". La forza di volontà e la motivazione a farlo sono determinanti ma un aiuto per combattere irritabilità, ansia, irrequietezza, difficoltà di concentrazione ed aumento dell'appetito, sintomi che si manifestano in moltissimi fumatori come reazione alla astensione dal fumo, può venire dai trattamenti sostitutivi a base di nicotina.

La terapia sostitutiva con nicotina
L'obiettivo della terapia sostitutiva è quello di fornire all'organismo nicotina per compensare la dose "abituale" quotidiana che viene a mancare con l'astensione dal fumo. Nei pazienti con dipendenza moderata o elevata, motivati a smettere di fumare, può contribuire ad alleviare i sintomi da astinenza da fumo, migliorando le probabilità di successo. 
In commercio esistono diverse formulazioni che rilasciano nicotina: gomme, cerotti, tavolette ed inhaler. Le formulazioni a pronto rilascio (gomme, tavolette ed inhaler) permettono il raggiungimento delle concentrazioni plasmatiche massime di nicotina entro 30 minuti circa, mentre i cerotti richiedono in genere 2-3 giorni di applicazione. Tutti i sostituti (gomme, tavolette, inhaler e cerotti), pur non essendo in grado di riprodurre le concentrazioni indotte nel sangue dal fumo di una sigaretta, consentono, tuttavia, di mantenere concentrazioni elevate di nicotina per periodi prolungati, riducendo i sintomi da astinenza ed il desiderio di fumare; la nicotina contenuta, analogamente a quella fornita dalle sigarette migliora, inoltre, lo stato di attenzione e la "performance" dell'individuo nelle situazioni di stress. 
Negli studi effettuati, le varie formulazioni hanno dimostrato un'efficacia sovrapponibile (percentuali simili di astensioni dal fumo al termine del trattamento), quindi la scelta dovrà essere dettata dalle preferenze dell'utilizzatore, dalla durata d'azione delle diverse formulazioni e dalla tollerabilità soggettiva.
 

I punti-chiave della terapia di disassuefazione sono rappresentati dalla scelta della formulazione e del dosaggio idonei alle esigenze del paziente e da un adeguato follow-up. 
Scelta del dosaggio. L'intensità dei sintomi da astinenza sembra essere direttamente proporzionale al numero di sigarette fumate quotidianamente. Negli studi, le formulazioni a dosaggio più elevato si sono rivelate più efficaci nel controllare i sintomi da astinenza nei pazienti forti fumatori (> 20 sigarette al giorno) ed hanno prodotto un maggior numero di astensioni. 
Durata del trattamento. Secondo le linee guida del NICE (National Institute for Clinical Excellence) la prescrizione iniziale dovrebbe coprire un periodo di 2 settimane a partire dalla data prestabilita di inizio del trattamento sostitutivo; la terapia andrebbe proseguita solo se il paziente conferma l'intenzione di smettere di fumare, prolungandola fino a 3 mesi, se necessario al fine di mantenere l'astensione dal fumo.
Negli studi condotti, la durata dei trattamenti è stata variabile, a partire da un minimo di 8-12 settimane fino ad un massimo di 6 mesi. La maggior parte dei prodotti a base di nicotina riporta conseguentemente l'indicazione di non superare i 6 mesi consecutivi di terapia. 
Sospensione drastica o decremento graduale della dose? Le schede tecniche delle specialità a base di nicotina raccomandano una sospensione graduale del trattamento, riducendo in 4-10 settimane il numero di dosi/die utilizzate (gomme, tavolette, pastiglie, inhaler) o la dimensione del cerotto. Tuttavia gli studi che hanno confrontato questo regime a scalare con la sospensione drastica del trattamento dopo le prime 8-12 settimane non hanno evidenziato alcuna differenza di efficacia. Sarà quindi il paziente a condizionare la scelta: nei pazienti che dopo 12 settimane conservano un forte desiderio di fumare vale la pena di protrarre più a lungo il trattamento, scalando lentamente il dosaggio di nicotina.
Associazioni. Attualmente le schede tecniche delle specialità a base di nicotina non prevedono la possibilità di associare tra loro le diverse formulazioni; tuttavia negli studi che hanno valutato l'efficacia della terapia combinata (cerotto + gomme o inhaler) l'associazione si è dimostrata più efficace della monoterapia con la formulazione a rilascio prolungato (cerotto) nel controllare i sintomi da astinenza nei forti fumatori ed altrettanto sicura. Anche se servono ulteriori studi a supporto di questi dati, questa strategia può essere impiegata nei pazienti con forte dipendenza che non rispondono adeguatamente all'impiego delle singole forme farmaceutiche, anche ai dosaggi più elevati consentiti. In questi casi i cerotti garantiscono livelli plasmatici stabili di nicotina che possono essere incrementati "al bisogno" mediante l'impiego di formulazioni a pronta cessione.
Inoltre, nei pazienti nei quali il trattamento con i cerotti ha avuto successo, le formulazioni a pronta cessione, utilizzate anche sul lungo periodo, in maniera saltuaria, possono avere un ruolo nel mantenere l'astinenza a lungo termine.
I pazienti che utilizzano i cerotti non dovrebbero, invece, fumare durante il periodo di applicazione: il raggiungimento di elevati livelli di nicotina aumenta il rischio di comparsa degli effetti indesiderati tipici (es. tachicardia, nausea, cefalea); inoltre, induce nella quasi totalità dei casi un ritorno all'abitudine al fumo.

Sicurezza d'impiego della terapia sostitutiva
La terapia sostitutiva con nicotina, anche quando di lunga durata, non sembra causare effetti avversi gravi.
Pur trattandosi di prodotti che possono essere acquistati liberamente in farmacia, nei pazienti con patologie cardiovascolari o nelle donne in gravidanza l'utilizzo di sistemi sostitutivi merita una valutazione da parte del medico. Nonostante la terapia sostitutiva con nicotina sia controindicata in queste categorie di persone, il medico potrebbe decidere di farvi ricorso ugualmente, alla luce dei potenziali benefici derivanti dal successo del trattamento (astensione dal fumo) a fronte degli eventuali rischi per il paziente, o per il nascituro nel caso delle gestanti. Se i tentativi di disassuefazione dal fumo senza il supporto di un ausilio farmacologico si sono rivelati inefficaci ed il paziente continua a fumare può comunque valer la pena di tentare, anche in considerazione del fatto che i quantitativi di nicotina assunti con la terapia sostitutiva sono in genere inferiori rispetto a quelli che si raggiungono fumando e che il paziente, in questo modo, non risulterebbe esposto alle altre sostanze nocive contenute nel fumo di sigaretta. Nelle donne in gravidanza o durante l'allattamento così come nei pazienti con patologie cardiovascolari acute (es. angina instabile, infarto acuto del miocardio) sono da preferire le preparazioni a minor durata d'azione (es. gomme, tavolette) sia per ridurre l'esposizione fetale nelle 24 ore che per consentire, in caso di necessità, una rapida sospensione del trattamento. I cerotti transdermici non sono perciò indicati in quanto una parte della nicotina rilasciata si accumula nella cute e continua ad essere assorbita anche dopo la rimozione del cerotto. 

Costi
Sette giorni di trattamento sostitutivo alla posologia massima giornaliera costano, rispettivamente, € 24 con i cerotti; € 64 con le tavolette sublinguali; € 35,70 con le pastiglie; € 32,50 con le gomme; € 58 con l'inhaler. La terapia sostitutiva con nicotina potrebbe sembrare onerosa (soprattutto con le formulazioni in tavolette ed inhaler). Basta pensare tuttavia che il costo viene in parte compensato dal risparmio immediato dovuto al mancato acquisto di sigarette – in una settimana un forte fumatore spende mediamente 20-30 euro – e che il risparmio diventerà tanto più consistente quanto più sarà protratto nel tempo. Ma, ancora più importante sarà, in caso di successo, il beneficio in termini salute, difficilmente quantificabile in termini economici. 

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Informazioni sui Farmaci Anno 2005, n. 1