Amisulpiride

Solian                 Sanofi Synthelabo
 

Classe A del PTN.

Indicazioni registrate:Trattamento dei disturbi psicotici acuti e cronici nei quali i sintomi positivi (come delirio, allucinazione, disturbi del pensiero) e/o sintomi negativi (come appiattimento dell'affettività, ritiro emotivo e sociale) sono prevalenti, includendo pazienti caratterizzati da sintomi negativi predominanti.

Proprietà farmacologiche
Da tempo disponibile in Italia nel trattamento della distimia (Deniban), l'amisulpiride viene ora registrata, a dosi più elevate e con un nome commerciale diverso, nel trattamento della schizofrenia.
L'amisulpiride è una benzamide sostituita, appartenente alla cosiddetta categoria degli antipsicotici "atipici". A basse dosi (50-200 mg) blocca i recettori presinaptici D₂ e D₃ della dopamina inibendo il riassorbimento del mediatore a livello sinaptico e manifestando così una attività pro-dopaminergica, con un effetto disinibente e attivante. A dosi più alte antagonizza i recettori post-sinaptici D₂ e D₃ del sistema limbico e inibisce la trasmissione dopaminergica centrale, comportandosi come un neurolettico classico^1,2. L'amisulpiride ha scarsa affinità per i recettori muscarinici, adrenergici e serotoninergici.
Dopo somministrazione orale, l'amisulpiride raggiunge il picco delle concentrazioni plasmatiche dopo 4 ore; scarsamente metabolizzata, viene eliminata essenzialmente con le urine sotto forma immodificata (70%) e di metaboliti inattivi (10-15%)². Il 15% circa viene eliminato con le feci².

Efficacia clinica
Per stabilire l'efficacia dei farmaci impiegati nel trattamento della schizofrenia vengono generalmente utilizzate 4 scale di valutazione. La Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), che misura i sintomi positivi (es. allucinazioni, deliri), i sintomi negativi (es. apatia, tendenza all'isolamento, attenuazione dell'affettività, impoverimento dell'eloquio) e quelli non specifici (psicopatologici); la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) che costituisce a tutti gli effetti una derivazione semplificata della PANSS; la Clinical Global Impression (CGI), una scala Likert semplice a sette punti che fornisce l'opinione del medico sulla gravità e la variazione dei sintomi; e infine la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), che valuta in modo specifico la variazione dei sintomi negativi.

Confronti con placebo
In 4 studi clinici controllati, della durata di 6-24 settimane, che hanno coinvolto 514 pazienti schizofrenici con prevalente sintomatologia negativa, l'amisulpiride a basse dosi (sino a 300 mg/die; dose media 150 mg/die) è risultata più efficace del placebo nel miglioramento dei sintomi negativi (riduzione del punteggio SANS: 31-46% vs. 8-23%)^3-6.

Confronti con antipsicotici tradizionali
Una metanalisi di 4 studi randomizzati, controllati, di breve durata (4-6 settimane), su un totale di 683 pazienti schizofrenici, indica che l'amisulpiride è superiore all'aloperidolo (5-40 mg/die; 3 studi) e al flupentixolo (25 mg/die, 1 studio) nel miglioramento dei sintomi⁷. Le dosi relativamente elevate di amisulpiride impiegate negli studi (sino a 1.200 mg/die, equivalenti a 20 mg/die di aloperidolo) potrebbero aver sbilanciato il risultato a suo favore.
Un'altra metanalisi ha raccolto i dati di 14 studi clinici randomizzati, anche in questo caso per lo più di breve durata (6 settimane; range 3-52 settimane), che hanno confrontato l'amisulpiride con l'aloperidolo (10 studi), la flufenazina (2 studi), il flupentixolo (1 studio) e la perazina (1 studio), in 1.701 pazienti complessivi⁸. L'amisulpiride, alle dosi di 400-1.200 mg/die, si è dimostrata equivalente agli antipsicotici tradizionali sui sintomi positivi, ma più efficace nel miglioramento dei punteggi relativi alle scale di valutazione BPRS e SANS (sintomi negativi)⁸.

Confronti con antipsicotici "atipici"
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, della durata di 8 settimane, condotto su 228 pazienti schizofrenici, non ha rilevato alcuna differenza tra amisulpiride (800 mg/die) e risperidone (8 mg/die) nei punteggi della scala BPRS⁹. In un secondo studio, in doppio cieco, 339 pazienti sono stati randomizzati ad amisulpiride (400-1.000 mg/die) o a risperidone (4-10 mg/die) per 6 mesi¹⁰. L'amisulpiride si è dimostrata "non inferiore" al risperidone relativamente alla diminuzione del punteggio totale della scala PANSS; entrambi i farmaci hanno prodotto un analogo miglioramento dei sintomi nel punteggio delle scale BPRS e CGI.
Amisulpiride (200-800 mg/die) e olanzapina (5-20 mg/die) hanno mostrato una efficacia simile nel miglioramento dei sintomi psicotici valutati con la scala BPRS (misura di esito principale) in 377 pazienti schizofrenici, durante 6 mesi di trattamento¹¹.
Non esistono dati nel trattamento dei pazienti che non hanno risposto agli altri antipsicotici.

Effetti indesiderati
Nei pazienti trattati con amisulpiride a dosi comprese tra 400 e 1.200 mg al giorno, gli eventi avversi più comuni sono stati gli effetti extrapiramidali dose-correlati, l'insonnia, l'ipercinesia, l'ansia, l'aumento di peso e l'agitazione. Negli studi comparativi di maggiore durata, l'incidenza complessiva degli effetti indesiderati è stata la stessa osservata con gli antipsicotici convenzionali (in particolare l'aloperidolo), con l'eccezione delle reazioni extrapiramidali (più frequenti con l'aloperidolo) e l'aumento di peso (più frequente con l'amisulpiride)¹³. La migliore tollerabilità neurologica dell'amisulpiride rispetto agli antipsicotici tradizionali viene confermata anche da due metanalisi^7,8.
Nei due studi di confronto con risperidone non sono emerse differenze significative nella incidenza degli eventi avversi e nel tasso di drop out, con una maggiore frequenza di ipercinesia, agitazione e insonnia con l'amisulpiride e di reazioni extrapiramidali, aumento di peso e disfunzioni sessuali (da iperprolattinemia) col risperidone^9,10 .
Amisulpiride e olanzapina, pur con una frequenza simile di effetti indesiderati, hanno evidenziato un diverso profilo di tollerabilità; in particolare, nei pazienti trattati per 6 mesi con olanzapina si è osservata una maggiore incidenza di incremento ponderale (26,2% vs. 15,9%) e di elevazione delle transaminasi (17% vs. 3,7%), mentre l'amisulpiride si è resa più spesso responsabile di amenorrea (6,2% vs. 0%) e di reazioni extrapiramidali (5,8% vs. 0,5%)¹¹.
Negli studi sin qui condotti, bradicardia e ipotensione sono stati occasionali (1% dei pazienti) e senza conseguenze cliniche di rilievo¹³; l'incidenza di prolungamenti del tratto QT all'esame ECG non è risultata statisticamente significativa tra i 341 pazienti trattati con amisulpiride, i 90 pazienti trattati con risperidone e gli 80 con aloperidolo¹² .

Interazioni
L'assenza di interazioni con il sistema citocromo P450 e il limitato legame con le proteine plasmatiche indicano una bassa potenzialità di interferenza dell'amisulpiride con altri farmaci¹³.

Dosaggio raccomandato
Negli episodi acuti, 400-800 mg/die, aumentabili a 1.200 mg. In pazienti con sintomi negativi predominanti, 50-300 mg/die.

Costi
Un trattamento mensile con amisulpiride (400-800 mg/die) ha un costo di 80-160 euro contro i 102,5-205 euro con risperidone (4-8 mg/die; Belivon, Risperdal) e i 158,5-317 euro con olanzapina (10-20 mg/die; Zyprexa). Un analogo trattamento con aloperidolo (20-40 mg/die, es. Serenase) ha un costo di 20-40 euro.

Bibliografia
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Data di redazione 02/2005