Il trattamento delle emorroidi

Le emorroidi sono varicosità del plesso emorroidario. Interessano circa il 25% degli adulti, con una prevalenza compresa tra il 50 e l'80% nella fascia d'età che va dai 50 anni in su, senza differenze tra i sessi¹. 
Spesso asintomatiche, possono, tuttavia, causare sanguinamento, anche rilevante, tipicamente dopo la defecazione, e dolore, che può essere molto intenso in caso di attacco acuto, quando le emorroidi prolassate che restano bloccate all'esterno dello sfintere anale diventano gonfie e irriducibili, inducendo episodi di trombosi e ulcerazione^1,2,3. Il dolore si risolve spontaneamente, di solito, nell'arco di 7-10 giorni⁴ e le trombosi vengono riassorbite entro 4-8 settimane². 
A seconda della gravità, vengono classificate in emorroidi di I, II, III o IV grado (vedi Tabella 1).

Dieta ed abitudini di vita
La patologia emorroidaria è frequentemente associata a stipsi⁴. Provvedimenti non farmacologici, quali l'aggiunta di fibre alla dieta, un'aumentata assunzione di liquidi e un'attività fisica regolare, possono risolvere la stipsi e, in presenza di emorroidi di I e II grado, sono sufficienti a migliorare sintomi quali sanguinamento e "senso di fastidio", mentre rimangono un complemento alle tecniche chirurgiche quando il quadro del paziente depone a favore dell'intervento (vedi flow-chart)³. L'integrazione con fibre riduce la frequenza degli episodi di sanguinamento nei pazienti con emorroidi interne, ma non ha alcuna influenza sul prolasso ove questo è presente. L'effetto non è, comunque, immediato: possono essere necessarie anche 6 settimane prima di osservare qualche beneficio³.

Trattamenti farmacologici 
Principi attivi per uso topico
Sono disponibili in commercio diverse preparazioni per uso topico (creme, pomate, unguenti e supposte) destinate al trattamento sintomatico delle emorroidi (vedi Tabella 2). I principi attivi in esse contenuti comprendono: sostanze ad azione astringente (ad esempio, gallato basico di bismuto e ossido di zinco), anestetici locali (ad esempio, tetracaina e lidocaina), corticosteroidi (ad esempio, idrocortisone e fluocortolone), da soli o in associazione. Questi prodotti forniscono un sollievo immediato, riducendo dolore ed infiammazione, senza tuttavia correggere la patologia di base, ma l'uso continuativo per periodi di tempo superiori a 5-7 giorni è controindicato in quanto può causare sensibilizzazione o atrofia (nel caso dei corticosteroidi) della cute anale ed eczemi^3,6. Non appare consigliabile, invece, l'impiego di pomate a base di estratto di lievito di birra (skin respiratory factor ­ SRF;Preparazione H pomata), se non come emollienti, in quanto mancano studi che ne supportino le "vantate" proprietà decongestionanti ed antidolorifiche⁸.

Bioflavonoidi
I flavonoidi sono pigmenti presenti in fiori, frutti e foglie di numerose specie vegetali, compresi legumi e cereali. Alcuni, ad esempio rutina, diosmina ed esperidina sono presenti in specialità farmaceutiche [ad esempio, diosmina (Alven ed altre specialità); esperidina (Reparil, Edeven); frazione flavonoica purificata e micronizzata, titolata in diosmina ed esperidina (Daflon, ed altre specialità)] che vengono proposte come coadiuvanti nel trattamento di condizioni di alterata permeabilità capillare, come endotelioprotettori, come coadiuvanti nel trattamento di varici ed emorroidi⁷. I benefici di un trattamento con bioflavonoidi, sia in acuto, per alleviare la sintomatologia, che a lungo termine per prevenire eventuali recidive devono essere ancora valutati compiutamente; tuttavia, i dati attualmente disponibili sembrano indicare che i bioflavonoidi siano in grado di ridurre gli episodi di sanguinamento, il numero di ricadute e la gravità dei sintomi associati all'attacco acuto, in caso di emorroidi interne non prolassate^9–14. I flavonoidi sono ben tollerati; gli effetti avversi più frequenti, in genere di modesta entità e transitori, riguardano l'apparato gastrointestinale (dolore addominale, nausea, dispepsia, vomito e diarrea). Le voci allarmistiche riguardanti una presunta pericolosità, con aumento del rischio di insorgenza di leucemie nei bambini nati da donne che avevano assunto bioflavonoidi durante la gravidanza, appaiono a oggi prive di fondamento in quanto non sostenute dai dati disponibili: gli studi condotti con flavonoidi su donne in gravidanza non hanno, infatti, evidenziato effetti tossici sul feto^7,14,15. 

Trattamenti complementari
Se il dolore che accompagna l'attacco acuto di emorroidi è molto intenso, possono essere eventualmente utili l'applicazione per 15-30 minuti di compresse di ghiaccio (ice pack) e/o l'assunzione di analgesici⁴.

Legatura con elastico, scleroterapia e chirurgia
Le emorroidi di I e II grado che non rispondono alle misure dietetiche e/o farmacologiche e le emorroidi di III grado possono essere trattate in regime di day-hospital mediante legatura con elastico o scleroterapia. 
La prima è una tecnica che prevede il posizionamento di un elastico alla base dell'emorroide, che va quindi incontro a necrosi e viene sostituita da tessuto cicatriziale. L'intervento è risolutivo in oltre il 75% dei pazienti con emorroidi di I, II e III grado; il 18% dei pazienti manifesta recidive che necessitano di essere ri-trattate, mentre nel 2% circa dei casi non si registra alcun beneficio. Le complicanze comprendono la trombosi emorroidaria, la dislocazione dell'elastico, il sanguinamento (generalmente di lieve entità) e la comparsa di ulcerazioni alla mucosa anale (4,6% dei pazienti trattati in uno studio)³; si possono verificare complicanze maggiori quali ritenzione urinaria, sanguinamento rettale, sepsi pelvica e ascesso perianale (2,5% dei pazienti in uno studio)³. L'aggiunta di fibre alla dieta aumenta l'efficacia dell'intervento, riducendo la frequenza delle recidive³.
In alternativa, le emorroidi di I e II grado possono essere trattate mediante scleroterapia iniettiva. L'iniezione di un liquido irritante (ad esempio olio di fenolo), provoca la necrosi del tessuto emorroidario^3,6. Le complicanze sono rare e includono infezioni pelviche e impotenza, conseguenti, in genere, ad una errata individuazione del sito di iniezione. Nella maggior parte dei pazienti la scleroterapia non garantisce un beneficio duraturo. In caso di emorroidi sanguinanti, i risultati a sei mesi dal trattamento sono sovrapponibili a quelli ottenuti mediante l'integrazione della dieta con fibre^3,16.
Il trattamento chirurgico mediante emorroidectomia tradizionale viene riservato alle emorroidi di III grado sintomatiche recidivanti dopo legatura con elastico e alle emorroidi di IV grado. 
A differenza della emorroidectomia tradizionale, l'emorroidopessi con stapler non prevede l'incisione della cute e può rappresentare, in certi casi, un'alternativa "meno traumatica". Si tratta di una tecnica di recente introduzione che consiste nell'asportare l'anello di mucosa prolassata, riposizionando, contemporaneamente, i cuscinetti emorroidari nella loro sede mediante l'impiego di una suturatrice (stapler) apposita. L'intervento può essere indicato nel trattamento di emorroidi di II e III grado per le quali la legatura con elastico non ha prodotto risultati soddisfacenti e di emorroidi di IV grado riducibili (sotto anestesia)³. Gli studi di confronto diretto hanno dimostrato che l'emorroidopessi con stapler è meno dolorosa dell'emorroidectomia tradizionale, comporta una degenza più breve ed un più rapido ritorno dei pazienti all'attività lavorativa. Tuttavia il tasso di ricadute sembra essere maggiore rispetto all'intervento tradizionale. Inoltre, anche se raramente, sono possibili complicanze gravi quali sepsi pelvica e perforazione rettale. La preparazione del chirurgo è determinante per il successo dell'intervento³.

Conclusioni
Le emorroidi rappresentano una condizione di frequente riscontro nell'adulto. Possono essere asintomatiche, ma spesso si manifestano con sanguinamento, dolore e, a seconda della gravità, protrusione, congestione e trombosi. La visita medica rappresenta un punto fondamentale per escludere patologie più gravi che potrebbero manifestarsi con una sintomatologia simile. Una volta effettuata una diagnosi certa di emorroidi, le scelte terapeutiche successive sono condizionate dalla gravità del quadro (vedi flow-chart).

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