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Quesito
Una mia paziente è affetta da cefalea a grappolo episodica e, in quanto sofferente di vasculopatia periferica, non può utilizzare l'iniezione sottocutanea di sumatriptan. Dopo che un trattamento preventivo con metisergide è risultato inefficace, un Centro Cefalee le ha prescritto un corticosteroide orale (Deltacortene) a dosaggio scalare in profilassi per 28 giorni (in alternativa, il litio carbonato) e l'inalazione al bisogno di ossigeno, alla velocità di 6-7litri/minuto per 10-15 minuti, più volte nella giornata. Qual è la "forza" delle evidenze a supporto di questo uso terapeutico dell'ossigeno? In assenza di prove, sarebbe legittimo mettere in dubbio la prescrivibilità in regime SSN ponendo a carico dell'utente, così come ci viene chiesto dalla ASL e dal Ministero, l'onere economico del trattamento? Ricordo che la Nota 58 recita "l'uso terapeutico dell'ossigeno gassoso è a carico del SSN" e non limita esplicitamente la prescrivibilità in regime gratuito alla insufficienza respiratoria. Da ultimo, vorrei fare presente una situazione che sempre più spesso si ripete nei nostri ambulatori: la paziente, dopo che mi ero preso un po' di tempo per valutare la situazione, è ritornata in ambulatorio dopo essersi ampiamente documentata in Internet e avere raccolto tutte le informazioni che, a suo giudizio, dovrebbero fugare le mie perplessità.
Una mia paziente è affetta da cefalea a grappolo episodica e, in quanto sofferente di vasculopatia periferica, non può utilizzare l'iniezione sottocutanea di sumatriptan. Dopo che un trattamento preventivo con metisergide è risultato inefficace, un Centro Cefalee le ha prescritto un corticosteroide orale (Deltacortene) a dosaggio scalare in profilassi per 28 giorni (in alternativa, il litio carbonato) e l'inalazione al bisogno di ossigeno, alla velocità di 6-7litri/minuto per 10-15 minuti, più volte nella giornata. Qual è la "forza" delle evidenze a supporto di questo uso terapeutico dell'ossigeno? In assenza di prove, sarebbe legittimo mettere in dubbio la prescrivibilità in regime SSN ponendo a carico dell'utente, così come ci viene chiesto dalla ASL e dal Ministero, l'onere economico del trattamento? Ricordo che la Nota 58 recita "l'uso terapeutico dell'ossigeno gassoso è a carico del SSN" e non limita esplicitamente la prescrivibilità in regime gratuito alla insufficienza respiratoria. Da ultimo, vorrei fare presente una situazione che sempre più spesso si ripete nei nostri ambulatori: la paziente, dopo che mi ero preso un po' di tempo per valutare la situazione, è ritornata in ambulatorio dopo essersi ampiamente documentata in Internet e avere raccolto tutte le informazioni che, a suo giudizio, dovrebbero fugare le mie perplessità.
Risposta
L'uso dell'ossigeno nel trattamento dell'attacco di cefalea a grappolo è tenuto in grande considerazione, ed è probabilmente diffuso. A testimoniarlo sono le numerose referenze bibliografiche che lo riguardano e il credito che gli viene dato nei numerosi siti Internet dedicati alla cefalea, siti dai quali la paziente non avrà avuto difficoltà a "scaricare" informazioni molto confortanti. Un articolo apparso recentemente sulla rivista Drugs sostiene che "l'inalazione di ossigeno costituisce un metodo efficace, rapido e sicuro per il trattamento dell'attacco di cefalea a grappolo"1, mentre secondo l'autorevole British Medical Journal "l'ossigeno può essere utile in alcuni pazienti"2. In realtà, le conclusioni di Drugs e del BMJ, e questo stesso atteggiamento terapeutico, interpretano più un convincimento degli addetti ai lavori che la "forza" delle evidenze. Se, infatti, si va a leggere tra le righe, si scopre che un unico, piccolo, studio originario ha rappresentato la fonte di tutta una serie di articoli successivi, che hanno fatto aumentare artificiosamente il numero delle citazioni in una sorta di matrioska russa.
L'impiego dell'ossigeno nell'attacco acuto della cefalea a grappolo ha le sue origini negli anni '50 con due report che ne indicano un possibile beneficio3,4. Qualche decennio dopo, alle segnalazioni aneddotiche fa seguito uno studio osservazionale: tre/quarti dei 52 pazienti trattati con ossigeno al 100% tramite maschera facciale, ad un flusso di 7 litri al minuto per 15 minuti, riescono ad ottenere un miglioramento significativo del dolore entro i primi 7 minuti dall'inalazione5; in un quarto dei pazienti, anziché interrompere l'attacco cefalalgico, l'ossigeno sembra, però, soltanto posticiparlo nel tempo5. Solo nel 1985 viene condotto il primo, e unico, studio controllato, in doppio cieco, cross over6. Diciannove pazienti, di età compresa tra 20 e 50 anni, vengono sottoposti a inalazione di ossigeno o aria ad una velocità di 6 litri al minuto, tramite maschera facciale Ventimask (senza ricircolo), per 15 minuti e per un massimo di sei attacchi consecutivi. Undici pazienti vengono trattati con entrambi i gas. Sulla base di una scala di valutazione soggettiva, 9 dei 16 pazienti (56%) trattati con l'ossigeno raggiungono la scomparsa completa o una riduzione significativa del dolore contro 1 solo (7%) dei 14 pazienti trattati con aria.
Il meccanismo attraverso il quale l'ossigeno stroncherebbe l'attacco di cefalea a grappolo non è noto. Non si sa nemmeno se sia importante la precocità del trattamento, i pochi dati in proposito risultano contraddittori: in alcuni pazienti, l'ossigeno si dimostra efficace se inalato all'inizio dell'attacco di cefalea, in altri se viene inalato quando il dolore raggiunge il massimo dell'intensità1,5. Il problema principale che si presenta con l'ossigeno risiede nella limitazione pratica imposta dall'equipaggiamento richiesto, particolarmente ingombrante, che di fatto lo rende utilizzabile solo nei pazienti costretti a casa.
L'ossigeno puro sembra ben tollerato anche se alcuni pazienti non riescono a mantenere la maschera sul volto, per l'aggravamento del dolore causato dal contatto con la pelle1. Sul lungo termine, i pochi dati disponibili indicano una scarsa propensione a continuare l'impiego: in uno studio, più di 2/3 dei pazienti ha abbandonato l'ossigeno pur ricavandone beneficio, contro 1/3 di quelli trattati con un FANS anche se risultato percentualmente meno efficace7.
Indicata la povertà delle evidenze cliniche, occorre anche sottolineare le oggettive difficoltà tecniche nel condurre uno studio formale con l'ossigeno nella cefalea a grappolo. Pertanto, in presenza di una malattia dolorosa, invalidante e difficile da gestire in pazienti con controindicazioni all'uso di un triptano e nei quali siano falliti i trattamenti preventivi precedenti, il ricorso all'ossigeno, così come al corticosteroide o al litio, può essere ragionevolmente fatto a carico del SSN. Stante l'impossibilità di impiegare il sumatriptan, qualora l'ossigeno non dovesse produrre i risultati sperati, sarà necessario intervenire sulla prevenzione (un tentativo col verapamile è già stato fatto?), provando eventualmente ad associare due farmaci, anche se questo comporta un aumento dei possibili effetti indesiderati2.
L'uso dell'ossigeno nel trattamento dell'attacco di cefalea a grappolo è tenuto in grande considerazione, ed è probabilmente diffuso. A testimoniarlo sono le numerose referenze bibliografiche che lo riguardano e il credito che gli viene dato nei numerosi siti Internet dedicati alla cefalea, siti dai quali la paziente non avrà avuto difficoltà a "scaricare" informazioni molto confortanti. Un articolo apparso recentemente sulla rivista Drugs sostiene che "l'inalazione di ossigeno costituisce un metodo efficace, rapido e sicuro per il trattamento dell'attacco di cefalea a grappolo"1, mentre secondo l'autorevole British Medical Journal "l'ossigeno può essere utile in alcuni pazienti"2. In realtà, le conclusioni di Drugs e del BMJ, e questo stesso atteggiamento terapeutico, interpretano più un convincimento degli addetti ai lavori che la "forza" delle evidenze. Se, infatti, si va a leggere tra le righe, si scopre che un unico, piccolo, studio originario ha rappresentato la fonte di tutta una serie di articoli successivi, che hanno fatto aumentare artificiosamente il numero delle citazioni in una sorta di matrioska russa.
L'impiego dell'ossigeno nell'attacco acuto della cefalea a grappolo ha le sue origini negli anni '50 con due report che ne indicano un possibile beneficio3,4. Qualche decennio dopo, alle segnalazioni aneddotiche fa seguito uno studio osservazionale: tre/quarti dei 52 pazienti trattati con ossigeno al 100% tramite maschera facciale, ad un flusso di 7 litri al minuto per 15 minuti, riescono ad ottenere un miglioramento significativo del dolore entro i primi 7 minuti dall'inalazione5; in un quarto dei pazienti, anziché interrompere l'attacco cefalalgico, l'ossigeno sembra, però, soltanto posticiparlo nel tempo5. Solo nel 1985 viene condotto il primo, e unico, studio controllato, in doppio cieco, cross over6. Diciannove pazienti, di età compresa tra 20 e 50 anni, vengono sottoposti a inalazione di ossigeno o aria ad una velocità di 6 litri al minuto, tramite maschera facciale Ventimask (senza ricircolo), per 15 minuti e per un massimo di sei attacchi consecutivi. Undici pazienti vengono trattati con entrambi i gas. Sulla base di una scala di valutazione soggettiva, 9 dei 16 pazienti (56%) trattati con l'ossigeno raggiungono la scomparsa completa o una riduzione significativa del dolore contro 1 solo (7%) dei 14 pazienti trattati con aria.
Il meccanismo attraverso il quale l'ossigeno stroncherebbe l'attacco di cefalea a grappolo non è noto. Non si sa nemmeno se sia importante la precocità del trattamento, i pochi dati in proposito risultano contraddittori: in alcuni pazienti, l'ossigeno si dimostra efficace se inalato all'inizio dell'attacco di cefalea, in altri se viene inalato quando il dolore raggiunge il massimo dell'intensità1,5. Il problema principale che si presenta con l'ossigeno risiede nella limitazione pratica imposta dall'equipaggiamento richiesto, particolarmente ingombrante, che di fatto lo rende utilizzabile solo nei pazienti costretti a casa.
L'ossigeno puro sembra ben tollerato anche se alcuni pazienti non riescono a mantenere la maschera sul volto, per l'aggravamento del dolore causato dal contatto con la pelle1. Sul lungo termine, i pochi dati disponibili indicano una scarsa propensione a continuare l'impiego: in uno studio, più di 2/3 dei pazienti ha abbandonato l'ossigeno pur ricavandone beneficio, contro 1/3 di quelli trattati con un FANS anche se risultato percentualmente meno efficace7.
Indicata la povertà delle evidenze cliniche, occorre anche sottolineare le oggettive difficoltà tecniche nel condurre uno studio formale con l'ossigeno nella cefalea a grappolo. Pertanto, in presenza di una malattia dolorosa, invalidante e difficile da gestire in pazienti con controindicazioni all'uso di un triptano e nei quali siano falliti i trattamenti preventivi precedenti, il ricorso all'ossigeno, così come al corticosteroide o al litio, può essere ragionevolmente fatto a carico del SSN. Stante l'impossibilità di impiegare il sumatriptan, qualora l'ossigeno non dovesse produrre i risultati sperati, sarà necessario intervenire sulla prevenzione (un tentativo col verapamile è già stato fatto?), provando eventualmente ad associare due farmaci, anche se questo comporta un aumento dei possibili effetti indesiderati2.
Trattamento della cefalea a grappolo2
Trattamento abortivo
- Sumatriptan 6 mg per via s.c.
- Gli analgesici non sono utili
Profilassi
- Verapamile (240-960 mg/die)
- Prednisolone (60-80 mg/die per 2-4 giorni, scalando di 5-10 mg ogni 3 giorni sino alla sospensione, per un massimo di 3-4 settimane di trattamento)
- Litio carbonato (600-1.600 mg/die); litiemia 0,4-1,2 mEq/l
- Metisergide (1-2 mg tre volte al giorno)
- Ergotamina (2-4 mg/die per via rettale, per 6 giorni la settimana)
Tutti i trattamenti, ad eccezione del prednisolone, devono essere sospesi due settimane dopo la remissione completa.
Bibliografia
1. Matharu MS et al. Management of trigeminal autonomic cephalgias and hemicrania continua. Drugs 2003;63:1637-77.
2. Steiner TJ and Fontebasso M. Headache. BMJ 2002; 325:881-6.
3. Horton BT. Histaminic cephalalgia: differential diagnosis and treatment. Proc Mayo Clinic 1956; 31:325-33.
4. Friedman AP and Mikropoulos HE. Cluster headache. Neurol 1958; 8:653-63.
5. Kudrow L. response of cluster headache attacks to oxygen inhalation. Headache 1981; 21:1-4.
6. Fogan L. Treatment of cluster headache. A double-blind comparison of oxygen vs air inhalation. Arch Neurol1985; 42:362-3.
7. Gallagher RM et al. Analgesic use in cluster headache. Headache 1996; 36:105-7.
Informazioni sui Farmaci Anno 2004, n. 1