Le emergenze ipertensive

Premessa 
Per la terapia delle emergenze ipertensive esistono molti farmaci efficaci, ma alcuni non sono di facile impiego, altri non sono disponibili in Italia. In diversi Paesi, nella comune pratica medica, spesso il trattamento è inadeguato nelle condizioni più serie e inutile o eccessivo in quelle proporzionalmente meno gravi. A questo può contribuire il fatto che, anche nel trattamento dell'ipertensione, il medico può proseguire nell'uso dei farmaci che conosce e accettare con diffidenza proposte alternative. 
L'articolo è una selezione di pochi farmaci utili nelle emergenze ipertensive, non una rassegna dei farmaci utili: non ce ne sarebbe stato lo spazio e una proposta pletorica sarebbe risultata meno convincente. Tra l'altro, quelli selezionati non sono farmaci d'introduzione recente, una scelta motivata dalla convinzione che "si può fare una medicina nuova con farmaci vecchi e una medicina vecchia con farmaci nuovi"¹. 
L'articolo si propone di: 
– promuovere l'uso di pochi farmaci, la cui efficacia è stata dimostrata in molti studi clinici e il cui uso è raccomandato in numerose linee-guida internazionali, associazioni scientifiche e testi autorevoli di medicina interna, cardiologia e farmacologia^2–8; 
– promuovere un loro impiego razionale; 
– ridimensionare farmaci di impiego diffuso, ma di efficacia controversa o con un profilo rischio/beneficio sfavorevole. 

Dove possibile, per indicare l'utilità dei farmaci, saranno utilizzate le classi di raccomandazioni 2000, proposte dall'American Heart Association (AHA)² e condivise, di recente, anche dall'European Resuscitation Council (ERC)⁷ (Tabella 1). 

Le condizioni cliniche
Quando il rialzo pressorio rappresenta o sta per rappresentare un problema medico, usare sempre o solo l'espressione "crisi ipertensiva" può essere fuorviante. Nella comune pratica medica, queste parole indicano condizioni diverse sul piano della pericolosità e, per tale ragione, richiedono e autorizzano terapie più o meno aggressive. Una differenziazione utile è la seguente che considera come elemento discriminante innanzitutto la presenza o l'imminenza di un danno d'organo⁸. 
Si parla di ipertensione transitoria quando un moderato aumento di pressione arteriosa (PA) è legato a condizioni come ansia o sindrome d'astinenza da alcolici o altre sostanze. Un fenomeno da tenere presente è "l'ipertensione da camice bianco" perché nel 20% almeno delle persone con una diagnosi recente di ipertensione si tratta di normotesi nel loro ambiente normale di lavoro o di vita. 
Nell'episodio ipertensivo acuto, la pressione inferiore a 220/120 mmHg non è accompagnata da segni o sintomi attribuibili ad essa. 
L'urgenza ipertensiva indica livelli di PA in genere superiori a 220/120 mmHg che rendono probabile un danno d'organoimminente e per questo è meno definita della condizione successiva. 
L'emergenza ipertensiva, chiamata anche ipertensione maligna o crisi ipertensiva, indica un aumento marcato della PA responsabile di un danno d'organo grave e attuale (in genere cuore, cervello, reni, occhio). E' una condizione che "mette a repentaglio la vita del paziente e richiede la riduzione pronta della PA entro un intervallo di tempo da qualche minuto a 1 ora"⁸. Questo si verifica in caso di edema polmonare acuto (EPA), dissezione aortica, infarto, angina instabile, eclampsia, emorragia cerebrale, encefalopatia ipertensiva. In pratica, "una circostanza del genere non è definita da un valore pressorio assoluto, ma dalla presenza contemporanea di un aumento relativo della PA e dal danno in uno o più degli organi bersaglio"⁸. Si tratta della complicazione più seria della malattia ipertensiva che per fortuna si verifica nell'1% dei casi.

I farmaci 
Farmaci efficaci e di facile impiego in emergenza preospedaliera od ospedaliera sono il labetalolo, la nitroglicerina e la furosemide. Per le loro caratteristiche coprono uno spettro ampio di condizioni e sono in qualche modo complementari sia perché possono essere usati insieme sia perché uno è impiegabile quando non si può far ricorso all'altro per le condizioni del malato. Anche se il nitroprussiato di sodio resta, in assoluto, il farmaco più efficace per le emergenze ipertensive, il suo impiego – anche all'interno dell'ospedale ­ richiede particolari precauzioni d'uso. Per questo non è stato preso in considerazione. 
Per un loro impiego corretto, è bene tenere presente che la PA varia a seconda della quantità di sangue pompato (indicata come gittata cardiaca o GC) e delle resistenze periferiche (RP) nelle arteriole periferiche così che i farmaci possono agire sull'una o l'altra variabile dell'equazione PA = GC x RP, o su entrambe. 

Labetalolo (Trandate) 
Tra i recettori adrenergici, gli alfa stimolano la contrazione vasale, i beta-2 la broncodilatazione, i beta-1 si trovano sul cuore (dove mediano la contrazione) e sulle pareti vascolari e bronchiali (dove mediano il rilasciamento). I farmaci beta-bloccanti contrastano questi effetti in forma più o meno selettiva. Per esempio, l'atenololo ha maggiore affinità per i beta-1 che per i beta-2, il propranololo è un antagonista beta puro, il labetalolo blocca gli alfa, i beta-1 e beta-2. Di conseguenza, nel trattamento della malattia ipertensiva, un antagonista puro come il propranololo ha l'inconveniente di una controindicazione assoluta in caso di asma. L'effetto contemporaneo del labetalolo su alfa e beta spiega il suo effetto antiipertensivo e giustifica il suo impiego terapeutico⁶. Il labetalolo può essere somministrato in boli successivi o in pompa; l'AHA raccomanda la prima soluzione.

 

Nitroglicerina (Venitrin Flebo) 
Agisce in particolare sul settore venoso del circolo dove "sequestra" una quota maggiore di sangue così da ridurre il ritorno venoso al cuore, ovvero il precarico. Il più comune effetto indesiderato è la cefalea, ma possono comparire anche ipotensione (che risponde all'infusione di liquidi), bradicardia e tachicardia. Una controindicazione è rappresentata dal danno miocardico destro. Il farmaco va somministrato in pompa, a partire dalle dosi più basse. 

 

Furosemide (Lasix) 
Si tratta di un diuretico potente che inibisce il riassorbimento di sodio, ma con un effetto venodilatante in caso di EPA. Dopo somministrazione endovenosa lenta, l'effetto si instaura entro 5 minuti, anche se la diuresi si osserva più tardi. Il dosaggio iniziale è di 0,5-1 mg/kg, da aumentare a 1-2 mg/kg in caso di mancata risposta.

COSA FARE IN CASO DI…… 
Ipertensione transitoria 
Nessun farmaco antiipertensivo. 

Episodio acuto ipertensivo 
Nessun farmaco antiipertensivo. Molti malati con valori pressori di 180/110 mmHg ricevono farmaci nell'immediato, ma questo non è giustificato. Secondo l'American College of Emergency Physicians non ci sono prove convincenti che abbassare la PA in questi casi sia utile, mentre ce ne sono diverse che ridurla possa causare TIA, convulsioni, amaurosi e altri disturbi visivi. 

Urgenza ipertensiva 
In questo caso, ovvero con questa ipotesi, occorre innanzitutto escludere con l'esame clinico la presenza di un danno d'organo. Lo scopo curativo è ottenere una riduzione graduale della PA nelle 24 ore successive, obiettivo che si può raggiungere in molti casi interrogando il paziente e verificando che abbia seguito con cura la terapia prescritta dal suo medico.

 

Emergenza ipertensiva 
Un'indicazione utile è ridurre del 20-25% la PA media in un arco di tempo da 30 a 60 minuti. I farmaci o le dosi proposte per questa evenienza possono causare una drastica e pericolosa riduzione della perfusione cardiaca o cerebrale e causare infarto, ictus o disturbi visivi. 

Dissezione aortica 
Considerato che nel 90% dei casi la dissezione è associata a ipertensione, lo scopo è ridurre la PA per quanto possibile senza causare disturbi acuti di circolo nei distretti cardiaco, cerebrale e renale. Anche se i valori pressori cambiano a seconda dei casi, è bene puntare inizialmente a un valore di 120-130 mmHg di PA sistolica.

 

 

Ictus 
E' di riscontro comune una PA elevata in caso di ictus senza che la prima sia responsabile del secondo. Per questo, secondo le linee-guida del 2002 dell'AHA "in linea di massima la terapia d'urgenza non è necessaria per la maggior parte dei malati con ictus"². Quando poi lo è, è controverso il trattamento da preferire. I pazienti da trattare in modo più aggressivo sono:

1. i candidati alla trombolisi 
2. i pazienti che ricevono trombolitici 
3. i pazienti con ictus emorragico 
4. i pazienti con emorragia subaracnoidea 

Nei casi rari in cui una PA elevata è causa diretta dell'ictus con valori diastolici superiori a 150 mmHg, è utile ridurre del 20% questo valore con il labetalolo, con incrementi progressivi di 5 mg. 
In caso di emorragia subaracnoidea, si può ricorrere alla nimodipina (Nimotop), 60 mg ogni 4 ore.

Ictus ischemico o emorragico

 

 

Ipertensione in gravidanza 
Dei farmaci disponibili, il più utile è risultato il labetatolo che si è rivelato in grado di produrre un buon controllo dei valori pressori senza effetti indesiderati placentari o sul feto.

Ipertensione nei bambini
Si tratta di un'eventualità rara, considerato che si osserva in meno del 5% dei casi. Un farmaco utile è il labetalolo. 

Gli errori possibili 
Diverse fonti d'informazione hanno raccomandato di prestare particolare attenzione all'impiego di alcuni farmaci proprio per i loro effetti farmacologici, in particolare a beta-bloccanti, diuretici e calcio-antagonisti. Errori o scelte terapeutiche comuni discutibili sono:
1. trattare in emergenza, con terapie per via endovenosa ogni rialzo non sintomatico della PA;

2. il mancato ricorso a nitroglicerina o beta-bloccanti in mancanza di controindicazioni; 

3. far scendere la PA in modo troppo rapido, in particolare in casi di mancata emergenza;

4. fare ricorso esclusivo alla furosemide in caso di emergenza o urgenza;

5. utilizzare nifedipina a breve durata d'azione (es. Nifedicor gocce).

L'inconveniente principale del farmaco è un effetto ipotensivo imprevedibile con conseguenze serie sul circolo, in particolare se il paziente è già in terapia con beta-bloccanti. Per questo, soprattutto negli USA, "la somministrazione orale della nifedipina come approccio alla riduzione urgente della pressione arteriosa è stata abbandonata"⁶. Le ragioni sono state illustrate da più parti: 
a. "Sino agli ultimi anni, quando si è diffusa la consapevolezza dei suoi gravi effetti indesiderati, è stato il farmaco usato più di frequente per ridurre la pressione nel paziente ospedalizzato". A causa del rischio di eventi avversi gravi, come problemi coronarici, ictus ischemici, il 1° settembre 1995 il National Heart, Lung, and Blood Institute degli Stati Uniti ha diramato un comunicato ufficiale per mettere in guardia i medici sostenendo che la nifedipina a breve durata d'azione dovrebbe essere usata con grande cautela (o non usata affatto), specialmente ad alte dosi nel trattamento dell'ipertensione, dell'angina e dell'infarto miocardico, basandosi sulle raccomandazioni di un Ad Hoc Committee on Calcium Channel Blockers insediato nel giugno di quello stesso anno^8,9. 
b. "Nifedipina e captopril sono stati usati per via sublinguale per l'inizio d'azione più rapido, ma questo può essere disastroso. Non sembra esserci alcun vantaggio ad utilizzare la via sublinguale rispetto a quella orale e c'è chi ritiene che la nifedipina non dovrebbe essere usata affatto"¹⁰. 
c. "Preparazioni a breve durata d'azione possono indurre una eccessiva caduta della pressione arteriosa e una tachicardia riflessa che può portare a ischemia miocardica o cerebrovascolare ipertensione, uso non raccomandato"¹¹. 
Sinossi

 

Bibliografia 
1. Vaccheri A, Magrini N, Suzzi F, Montanaro N. 150 farmaci per il medico di famiglia. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1993. 
2. American Heart Association. ACLS Provider manual. American Heart Association 2003; traduzione italiana. Manuale di ACLS. Centro Scientifico Editore, Torino, 2003. 
3. Farmaci cardiovascolari nelle unità di terapia intensiva. The Medical Letter. Treatment Guidelines, vol. 1, n. 7, luglio 2003. 
4. O'Brien AA, Bulpitt. Malattia ipertensiva. In, Speight T, Holford N (a cura di) Farmacologia e Terapia di Avery. Zanichelli, Bologna, 2000, pag. 935. 
5. Nardi G e De Blasio E. Linee guida per un centro di rianimazione. Delfino editore, Roma, 2002. 
6. Oates J and Brown NJ. Antihypertensive agents and the drug therapy of hypertension, in Hardman JG, Limbird LE eds. Goodman&Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill, New York, 2001, pag. 892. 
7. European Resuscitation Council, International Guidelines 2000 for CPR and ECC. Resuscitation 2000; 46:1-448. 
8. Wu MM and Chanmugan A. Hypertension, in Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski eds. Emergency Medicine, Mc. McGraw-Hill, New York, 2000, pag. 411. 
9. Pitt, Julian, Pocock. Le sperimentazioni cliniche in cardiologia. Il pensiero Scientifico, Roma, 2002. 
10. Parfitt K ed. The Martindale, the complete drug reference. Pharmaceutical Press, London, 1999. 
11. Guida all'uso dei farmaci sulla base del British National Formulary. Ministero della Salute, Roma, 2002.