La prescrizione di antidepressivi e antipsicotici in una coorte di pazienti anziani

Introduzione 
Un rapporto che fotografa la popolazione anziana, con dati rigorosamente controllati e fortemente rappresentativi della realtà socioeconomica ed assistenziale di tutto il paese, è un vero e proprio evento epidemiologico. I farmaci del Sistema Nervoso Centrale, con due milioni e mezzo di pezzi prescritti nel 2001, si posizionano al 4° posto in ordine decrescente per Gruppo Anatomico Principale ed interessano il 6,2% della popolazione anziana trattata. All'interno di questo i Gruppi Terapeutici di nostro interesse, N06 ­ Psicoanalettici o Antidepressivi e N05 Psicolettici o Antipsicotici, sono largamente rappresentati (Tabella 1) e situati, rispettivamente, al primo e la terzo posto per frequenza di prescrizione. 
La chiave di lettura qui riproposta è quella dell'intero Rapporto: il farmaco, pur restando formalmente in primo piano, è, di fatto, tracciante ed indicatore di bisogni che rimanda alle storie assistenziali di popolazioni e di problemi che sono i veri protagonisti ed i determinanti delle frequenze ed intensità di prescrizioni. In questo senso l'incrocio tra farmaci del sistema nervoso e popolazioni anziane o molto anziane costituisce un'area ricca di novità (nuovi antidepressivi, antipsicotici atipici), di incertezze, di grande interesse e, di conseguenza, di ricerca. 
Alcuni aspetti di tale incrocio sono noti; le patologie del sistema nervoso nell'anziano (o nelle popolazioni che diventano sempre più anziane) sono fortemente caratterizzate da cronicità della condizione, alta disabilità con progressiva perdita della propria autonomia, scarsa o limitata risposta agli interventi terapeutici con quote variabili di non-responder, complessità assistenziale per la presenza di polipatologia e la necessità di interventi integrati socio-assistenziali. 
L'altro aspetto essenziale, mai sufficientemente richiamato, rimanda alla specificità della banca dati ARNO che consente, attraverso un processo di controllo e validazione, il passaggio dalla prestazione-prescrizione, al riconoscimento dei farmaci e dei soggetti-pazienti. Il passaggio, tanto scontato ed intuitivo in epidemiologia quanto disatteso a livello programmatorio e gestionale, rimane indispensabile per riconoscere le popolazioni di anziani, consentire letture ed usi diversi, individuare coorti di pazienti per ipotesi di ricerca e di intervento che non siano solo di restrizioni e contenimento. 

Popolazioni e coorti 
Il diagramma riportato in Figura 1 esplicita ed esemplifica quanto appena esposto. Le elaborazioni sono state condotte su 17 ASL del campione ARNO aventi a disposizione la serie storica dal 1998 al 2001. La popolazione del 2001 ammonta a 3.787.405 abitanti. Nel 2001 il numero totale di trattati con almeno una prescrizione ammonta a 2.763.504, cioè il 73,0% del totale degli esposti ha ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco qualsiasi. La popolazione anziana del 2001 ammonta a 754.785 abitanti, corrispondente al 19,9% del totale della popolazione. Nel 2001 il numero totale di trattati anziani con almeno una prescrizione ammonta a 703.064, cioè il 93,1% dell'intera popolazione ultra65enne ha ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco qualsiasi. Nello stesso anno 34.434 anziani (il 4,6%) hanno ricevuto una prescrizione di almeno una confezione di antipsicotico e ben 83.117 ultra65enni (l'11%) di antidepressivo. Di questi, rispettivamente, 20.746 e 55.190 hanno ricevuto prescrizioni di almeno 3 confezioni di antipsicotici o antidepressivi ed ancora, 10.245 e 32.282 anziani avevano ricevuto tali prescrizioni anche nell'anno precedente (2000). Tale procedimento, relativamente semplice ed intuitivo sul piano clinico, particolarmente complesso sul piano informatico, consente di selezionare coorti di anziani cronicamente esposti ai farmaci di nostro interesse. Non trascurabile, numericamente e clinicamente, una quota di anziani (N = 13.704) che, nel corso del 2001, hanno simultaneamente ricevuto prescrizioni di N05 e N06. 

Le popolazioni e le coorti dei grandi anziani 
Se la popolazione anziana è distinguibile da quella non anziana, è altrettanto vero che all'interno della popolazione ultra65enne ci sono gradienti e variabilità importanti, per sesso ed età. E' del tutto evidente che la popolazione, più di donne che di uomini (Tabella 2), nella fascia ultra 85enne non può, di fatto, essere sovrapposta o confusa con quella appartenente a fasce di 70-74 o 65-69. A tale apparente ovvietà non corrisponde di fatto una conoscenza del profilo prescrittivo nelle diverse fasce di età. Le Tabelle 2 e 3 ci introducono in questo vuoto informativo ricordandoci che, oggi, i grandi anziani, comunque definiti, rappresentano quote di popolazioni significative (Tabella 2). La distribuzione dei soggetti trattati con Antipsicotici e Antidepressivi mostra un gradiente di %trattati/popolazione crescente nelle diverse fasce di età con un numero medio mesi di trattamento di circa 5 mesi (Tabella 3). 

Le coorti prospettiche 
Come già anticipato, le elaborazioni qui presentate sono state condotte su 17 ASL del campione ARNO per la disponibilità della serie storica dal 1998 al 2001 e, quindi, la possibilità di definire uno stesso campione di popolazione confrontabile nei 4 anni prescelti. La Tabella 4 riporta la popolazione anziana per ciascuno degli anni utilizzati nella presente analisi che costituiscono la popolazione di riferimento verso la quale sono stati calcolati "i consumi" in termini di "numero trattati", "pezzi" e "spesa". I rapporti "% trattati su assistibili" sono stati calcolati con riferimento alla popolazione relativa ad ogni anno. 
Nell'arco di tre anni, dal 1998 al 2001, il numero complessivo di trattati con antidepressivi si è quasi triplicato passando dai 37.284 (5%) agli 83.117 (11%). La variazione più consistente si è avuta tra il 2000 ed il 2001, sicuramente a causa dell'ammissione alla piena rimborsabilità senza alcuna limitazione per gli SSRI entrata in vigore il 24 febbraio 2001 (Tabella 5). 
Meno consistente, ma pur significativo, l'incremento dei soggetti trattati con antipsicotici da 30.646 (4,1%) nel 1998 a 34.434 (4,6%) nel 2001 (Tabella 5). Altrettanto rilevante l'incremento, per queste categorie di farmaci, della spesa complessiva (Tabella 5) e della spesa media per trattato per anno (Figura 2). 
La Figura 3 e la Figura 4 illustrano l'andamento, nell'arco di tempo considerato, per alcuni dei più noti ed utilizzati principi attivi dei due gruppi terapeutici esaminati. 
Alla progressiva riduzione della tioridazina si accompagna la tenuta con lieve incremento dell'aloperidolo, mentre compaiono ed aumentano i nuovi antipsicotici risperidone ed olanzapina destinati, in virtù della dichiarata maggiore tollerabilità, ad un crescente impiego nei disturbi comportamentali dell'anziano (Figura 3). 
Analizzando il trend dei trattati per singoli principi attivi, si nota come le variazioni più importanti siano imputabili agli antidepressivi di ultima generazione. Tutti gli SSRI fanno registrare aumenti considerevoli con variazioni dal 2000 al 2001 superiori al 100% (Figura 4). Il trattamento con farmaci antidepressivi triciclici (dati non mostrati) invece rimane pressoché invariato nell'arco dei 4 anni. I dati suggeriscono quindi un aumento del numero dei trattati per depressione. 

Commento 
Con la speranza di aver suscitato l'interesse del lettore si rimanda all'intero Rapporto e alle Relazioni del Convegno, riportate in bibliografia, per una visione più completa. La disponibilità di una base di dati così ricca e precisa rimane, al di là di ogni retorica, una grande fortuna ed una grande opportunità. Finalmente anche per le popolazioni anziane o molto anziane, i dati sono inequivocabili, iniziamo ad avere numeri significativi per ipotesi di ricerca di sicuro successo. Coorti prospettiche per cronicità, comorbilità, per complessità assistenziale sono ora individuabili. Linee di sviluppo iniziano ad essere delineate ed esplorate:

Basti pensare alla straordinaria rilevanza del trattamento farmacologico non solo sul paziente ma sulla qualità di vita del/i familiari. In questo senso antipsicotici ed antidepressivi sono casi paradigmatici.

I percorsi assistenziali dei grandi anziani sono attraversati da almeno due momenti rilevanti: ospedalizzazione e decesso che, a loro volta, costituiscono due ulteriori flussi informativi ben codificati e potenzialmente collegabili alla base dati delle prescrizioni farmaceutiche.

Rimane la necessità di garantire ad interlocutori attenti e disponibili strumenti e metodologie qualificate e basi di dati accessibili. 

Bibliografia 
1. PROGETTO ARNO. Rapporto sul profilo prescrittivi della popolazione anziana. Rapporto 2001, Vol. VI, CINECA Centro di Calcolo Interuniversitario, febbraio 2003. E' possibile accedere al files dell'intero Rapporto al sitowww.sanita.cineca.it 
2. Motsinger CD et al. Use of atypical antipsychotic drugs in patients with dementia. Am Fam Physician. 2003;67:2335-40. 
3. Barbui C. Antipsicotici tipici e atipici. Informazioni sui farmaci 2001: 25:153-157. 
4. I farmaci per i disturbi comportamentali della demenza. Drug and Therapeutics Bulletin 2003;12: 1-4. 
5. Dialogo sui farmaci 2001; n. 2, n. 3, n. 4, n. 5, n. 6. 
6. Lepore V et al . Dalla farmacoepidemiologia all'epidemiologia dell'assistenza. Giornale Italiano di Farmacia Clinica2002; 16:102-7. 
7. Monesi L et al. I database amministrativi come fonti di ricerca epidemiologica: il percorso clinico-assistenziale del diabete mellito. Giornale Italiano di Farmacia Clinica 2002; 16:158-64. 
8. Lepore V et al. Valutare la variabilità in Medicina Generale. Il caso dei pazienti "gravi-gravosi". Giornale Italiano di Farmacia Clinica 2002; 16:220-5.