Rizatriptan

Maxalt Merck Sharp & Dohme
Rizaliv Neopharmed

Maxalt RPD
Rizaliv RPD

Indicazioni approvate: trattamento acuto degli attacchi emicranici con o senza aura.

Classe A del PTN.

Proprietà farmacologiche
Il rizatriptan è un agonista selettivo dei recettori della serotonina 5HT_1D, disponibile per via orale sotto forma di compresse e cialde contenenti il principio attivo liofilizzato da sciogliere sulla lingua, destinate ad essere utilizzate nei pazienti nei quali la nausea impedisce di ingerire liquidi.
Il beneficio antalgico si ottiene grazie all’attivazione dei recettori serotoninergici che si traduce in una vasocostrizione dei vasi intracranici, nell’inibizione del rilascio di neuropeptidi infiammatori e nell’inibizione dei terminali nervosi perivascolari del sistema del trigemino.
Rispetto al sumatriptan (il primo triptano commercializzato), il rizatriptan presenta un profilo farmacocinetico più favorevole. Dopo somministrazione orale viene ben assorbito e raggiunge le concentrazioni plasmatiche massime dopo circa 1 – 2,5 ore, a seconda della formulazione (i tempi più lunghi sono richiesti per la formulazione in cialda a dissoluzione orale che viene assorbita più lentamente). La biodisponibilità del 45% è simile a quella dello zolmitriptan (48%) e superiore a quella del sumatriptan. Il cibo ritarda il picco plasmatico di circa 1 ora. Il rizatriptan viene metabolizzato dalla monoaminossidasi di tipo A principalmente in un derivato indolacetico inattivo e viene eliminato con le urine. Il 14% della dose orale viene eliminata come farmaco immodificato. L’emivita plasmatica è di circa 2-3 ore, solo leggermente più lunga di quella del sumatriptan.

Efficacia clinica
L’emicrania affligge circa il 2-15% della popolazione mondiale. E’ più frequente nell’età produttiva e colpisce di preferenza il sesso femminile rispetto a quello maschile. Evidenze sempre più consistenti sembrano indicare che la malattia abbia una base genetica. Non sono noti né il fattore scatenante degli attacchi né i meccanismi coinvolti nella loro risoluzione spontanea. L’ipotesi più probabile è che l’attivazione del sistema trigemino-vascolare da parte di uno stimolo di origine centrale causi il rilascio di sostanze algogene e infiammatorie, con conseguente vasodilatazione e stravaso di plasma.
I pazienti con emicrania manifestano attacchi episodici, caratterizzati da dolore moderato o intenso, unilaterale o pulsante, che può durare da alcune ore fino a 2-3 giorni con una frequenza che va da 1 volta alla settimana a 1 volta all’anno. Il dolore peggiora se il paziente tenta di compiere le normali attività quotidiane ed è spesso accompagnato da nausea, da fono- e fotofobia e, a volte, da vomito. In un terzo dei pazienti con emicrania, in tutti o solo in alcuni attacchi, l’aura precede il mal di testa: il paziente sperimenta sintomi neurologici che insorgono gradualmente, soprattutto disturbi visivi (per esempio, lampi di luce scintillante, macchie, parziale perdita della vista, distorsione delle immagini, alterazione dei colori). Possono comparire, anche se meno frequentemente, parestesie unilaterali che possono interessare la mano, il braccio o il viso e che durano in genere 10-60 minuti. Nei pazienti con più di 40 anni si può verificare aura senza mal di testa.

Trattamento dell’emicrania
Negli studi clinici, il principale criterio di valutazione di efficacia adottato è stata la percentuale di pazienti in cui l’emicrania è scomparsa o si è alleviata dopo un determinato periodo di tempo (in genere 2 ore). Ulteriori parametri utilizzati sono state le recidive nell’arco delle 24 ore, il ricorso ad altri analgesici, l’attenuazione dei sintomi concomitanti.
Gli studi controllati condotti in pazienti affetti da emicrania hanno dimostrato che il rizatriptan alla dose di 5 e 10 mg è più efficace del placebo nell’alleviare il dolore a due ore dalla somministrazione, nel ridurre i sintomi associati all’attacco acuto, nel migliorare la qualità di vita del paziente; senza differenze tra la formulazione in compresse e quella in cialde orosolubili. Rizatriptan 10 mg si è dimostrato superiore a rizatriptan 5 mg, nel controllo di tutti i sintomi associati all’attacco acuto di emicrania, fatta eccezione per la nausea. Il farmaco non sembra causare tolleranza in caso di somministrazioni ripetute.
In studi di confronto tra rizatriptan 5 e 10 mg e sumatriptan 100 mg, il rizatriptan 10 mg si è rivelato superiore al sumatriptan sia per quanto riguarda il numero di pazienti responders che per quanto riguarda il numero di pazienti che, a 2 ore dalla somministrazione del farmaco, non avvertiva dolore; mentre al dosaggio di 5 mg l’efficacia era pressochè sovrapponibile. Al dosaggio di 40 mg il rizatriptan si è dimostrato più efficace rispetto a sumatriptan 100 mg ma peggio tollerato. Negli studi di confronto, l’effetto del rizatriptan sui sintomi associati all’attacco di emicrania (fono e fotofobia, ad esempio) è stato pressochè sovrapponibile a quello del sumatriptan; tuttavia, l’incidenza di nausea a 2 ore dalla somministrazione del farmaco sembra essere significativamente inferiore per rizatriptan 10 mg rispetto a sumatriptan 100 mg. Rispetto al sumatriptan 100 mg, per entrambi i dosaggi di rizatriptan (5 e 10 mg) il tasso di recidive nelle 24 ore è stato significativamente superiore.
In studi di confronto, un maggior numero di pazienti era libero da dolore a 2 ore dalla somministrazione nel gruppo trattato con rizatriptan (10 mg), rispetto a naratriptan (2,5 mg – non in commercio in Italia) e zolmitriptan (2,5 mg). Nello studio di confronto con zolmitriptan (2,5 mg), il rizatriptan (10 mg) ha presentato una maggiore rapidità di insorgenza dell’effetto. Superiore è risultato anche il numero di pazienti in cui il farmaco ha risolto il dolore a 2 ore dalla somministrazione, mentre l’attenuazione dei sintomi è risultata simile per i 2 farmaci, così come simile è stata la percentuale di recidive nell’arco delle 24 ore.
Il rizatriptan (10 mg) risulterebbe più efficace del naratriptan ma non dello zolmitriptan nell’eliminare la nausea associata all’attacco di emicrania a 2 ore dalla somministrazione; per quanto riguarda il recupero della capacità di svolgere le normali attività, il rizatriptan si è rivelato a 2 ore superiore a naratriptan e zolmitriptan.
L’efficacia del rizatriptan nel controllare ripetuti attacchi di emicrania (espressa come sollievo o scomparsa del dolore a 2 ore dalla somministrazione del farmaco) è stata valutata rispetto agli analgesici (FANS, paracetamolo, oppioidi), ai barbiturici, allo stesso sumatriptan in studi di durata uguale o inferiore ad 1 anno. Il rizatriptan si è dimostrato in grado di controllare un maggior numero di attacchi rispetto ai farmaci di confronto, mentre non è stato valutato il numero di recidive nelle 24 ore per i diversi trattamenti.
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, cross-over, ha valutato l’efficacia di rizatriptan verso l’associazione ergotamina/caffeina nel controllare un singolo attacco acuto di emicrania, in 439 pazienti. Ai pazienti veniva chiesto di esprimere una preferenza motivata per l’uno o per l’altro trattamento ricevuto. L’89,1% dei pazienti ha risposto, di questi il 69,9% ha preferito il rizatriptan (vs. il 30, 1% per ergotamina/caffeina, p< o = 0,001), motivando la scelta con un più rapido sollievo dal dolore. Nel 49% di questi pazienti il dolore era scomparso a 2 ore dall’assunzione del triptano (vs. 24,3% per ergotamina/caffeina, p< o = 0,001); il 36% di questi pazienti (vs. 20% per ergotamina/caffeina, p< o = 0,001) non ha avuto recidive nelle 24 ore successive e non ha avuto necessità di impiegare analgesici alternativi.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati risultano dose-correlati e sono simili a quelli degli altri triptani. In seguito alla somministrazione di 10 mg di rizatriptan sono stati segnalati con maggiore frequenza vertigini (9%), sensazione di oppressione, pesantezza e dolore in varie parti del corpo (torace, gola, collo, mandibola) (9%), sonnolenza (8%), astenia e affaticamento (7%), nausea (6%) e parestesie (4%). Nei pazienti che soffrono di cefalea, l’uso continuo di analgesici può rendersi responsabile di cefalea da farmaci.

Controindicazioni e precauzioni
Sono le stesse per tutti i componenti di questa classe. Poiché i triptani sono stati associati ad aumenti pressori, aritmie e vasospasmo coronarico, non vanno utilizzati in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, nei pazienti con pregresso infarto miocardico o cardiopatia ischemica, angina di Prinzmetal, malattie vascolari periferiche o nei pazienti con segni o sintomi indicativi di patologie cardiache ischemiche o con storia di ictus o TIA. Inoltre, non dovrebbero essere somministrati a pazienti che possano essere affetti da una patologia coronarica non diagnosticata (pazienti con ipercolesterolomia, fumatori, diabetici, obesi, con storia familiare di coronaropatia) senza un accertamento preliminare dei fattori di rischio.
La prima somministrazione di un triptano andrebbe effettuata nell’ambulatorio medico e per i pazienti che assumono il farmaco per lungo tempo dovrebbe essere previsto un controllo periodico delle condizioni cardiovascolari.
La formulazione orosolubile contiene aspartame e questo va tenuto presente in caso di pazienti affetti da fenilchetonuria.

Interazioni
Il rizatriptan non va somministrato assieme a ergotamina (o derivati ergotaminici) o ad un altro triptano per il rischio di un effetto vasocostrittore additivo.
La scheda tecnica delle specialità medicinali contenenti rizatriptan ne controindicano l’uso contemporaneo con farmaci anti-MAO (raccomandando di attendere almeno 2 settimane dopo la sospensione del trattamento con un anti-MAO prima di somministrare rizatriptan), per il rischio potenziale di un aumentato effetto vasocostrittore secondario ad un ridotto metabolismo del triptano da parte delle MAO.
Sono stati segnalati rari casi di discinesie e distonie associate all’impiego concomitante di SSRIs e sumatriptan. In 2 casi i pazienti hanno manifestato sintomi suggestivi di sindrome serotoninergica. Non vi sono, a oggi, segnalazioni in tal senso riguardanti gli altri triptani in commercio e tale interazione non costituisce una controindicazione assoluta alla somministrazione concomitante di triptani e SSRIs; tuttavia alcuni autori ritengono utile un monitoraggio attento del paziente. A scopo cautelativo, il Ministero della Salute ha chiesto alle ditte produttrici di specialità medicinali contenenti sertralina di modificare il foglietto illustrativo inserendo la controindicazione all’uso in associazione con i triptani (GU 246 del 22 ottobre 2003).
La somministrazione contemporanea con propranololo induce un aumento rilevante della concentrazione plasmatica del rizatriptan, mentre non sembrano esservi interazioni con nadololo e metoprololo.
La somministrazione di rizatriptan in concomitanza coi pasti ne ritarda l’assorbimento di circa 1 ora, ritardando potenzialmente l’inizio d’azione.

Dosaggio
La dose raccomandata è di 10 mg. Se la cefalea ricompare può essere assunta una seconda dose nell’arco delle 24 ore, con un intervallo di almeno due ore dalla precedente, ma solo se la prima somministrazione sia risultata efficace nell’alleviare l’attacco. Il dosaggio deve essere ridotto a 5 mg (un’eventuale seconda dose deve essere assunta ad almeno 2 ore di distanza dalla prima e non devono essere assunte più di 2 dosi nelle 24 ore) nei pazienti con insufficienza epatica o renale lieve o moderata e nei pazienti che assumono propranololo (la somministrazione di rizatriptan 5 mg deve essere distanziata di almeno 2 ore da quella di propanololo).

Costo
Il trattamento di un attacco acuto di emicrania con rizatriptan (10 mg) costa circa € 7,65, con zolmitriptan (2,5 mg) € 6,40, mentre con sumatriptan (100 mg) è di € 12,12.

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Data di redazione 08/1999
Aggiornato 04/2004