Rivastigmina

Proprietà farmacologiche

La rivastigmina inibisce selettivamente l’acetilcolinesterasi, l’enzima responsabile della degradazione dell’acetilcolina, aumentando di conseguenza la concentrazione del neurotrasmettitore nelle sinapsi colinergiche. La ridotta produzione di acetilcolina è il difetto che si rileva più frequentemente nel cervello dei pazienti affetti dalla demenza di Alzheimer, da qui il tentativo di migliorare la funzione mentale e il benessere dei malati con farmaci capaci di bloccare in modo irreversibile l’acetilcolinesterasi (tacrina, donepezil e, ora, la rivastigmina).
La rivastigmina si lega in modo preferenziale all'acetilcolinesterasi presente nel cervello, soprattutto a livello della corteccia cerebrale e dell’ippocampo, e mostra una scarsa attività nei confronti dell’enzima a livello periferico.
Ben assorbita per via orale, la rivastigmina subisce un metabolismo di "primo passaggio" epatico che ne riduce la biodisponibilità al 35% circa. Viene metabolizzata nel rene a metaboliti inattivi o scarsamente attivi ed eliminata con le urine, e solo in minima parte (1%) con le feci. L’emivita plasmatica è di 1 ora, ma gli effetti di inibizione della colinesterasi cerebrale si protraggono per circa 10 ore. Infatti, a differenza di tacrina e donepezil, il cui legame con l'acetilcolinesterasi viene idrolizzato rapidamente (entro alcuni minuti), la rivastigmina è in grado di inibire l'enzima per 10 ore circa, comportandosi da inibitore pseudo-irreversibile.

Efficacia clinica
Diversi studi hanno valutato l'efficacia della rivastigmina nel ritardare la progressione della malattia di Alzheimer in pazienti con malattia di grado lieve o moderatamente grave, a 6 mesi e a 52 settimane.
I criteri adottati negli per stabilire l’efficacia del trattamento sono stati le variazioni dei punteggi di base nel test neuropsicologico ADAS-cog (Alzheimer Disease Assessment Scale) che valuta la funzione cognitiva e la memoria, sulla scala CIBIC-plus (Clinician Interview-Based Impression of Change Plus) che fornisce una indicazione globale del grado di gravità della demenza sulla base della osservazione medica e sulla scala PDS (Progressive Deterioration Scale) che valuta le attività quotidiane del paziente. La diagnosi di demenza di Alzheimer è stata effettuata secondo un parametro validato come la DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), la classificazione internazionale delle malattie psichiatriche.
Analizzati complessivamente, gli studi dimostrano una differenza statisticamente significativa a favore della rivastigmina. I valori medi dei punteggi delle scale risultano però abbastanza vicini a quelli ottenuti col placebo mettendo in dubbio la rilevanza clinica delle differenze osservate. La somministrazione di rivastigmina (6-12 mg/die) ha comportato a 6 mesi un miglioramento di 2,1 punti sulla scala ADAS-cog e di 2,2 punti sulla scala PDS rispetto al placebo. La diagnosi di demenza grave a 6 mesi ha riguardato un numero inferiore di pazienti nel gruppo trattato con rivastigmina, rispetto al gruppo che ha ricevuto il placebo (55% vs. 59%). I miglioramenti conseguiti sono mantenuti a 52 settimane.

Effetti indesiderati
I disturbi più frequentemente segnalati sono stati di tipo colinergico e hanno riguardato principalmente l'apparato gastrointestinale: nausea e vomito, diarrea, anoressia e perdita di peso, dolori addominali e dispepsia. Altri disturbi frequentemente segnalati sono stati capogiri, cefalea, sonnolenza, agitazione e confusione mentale, tremori. Raramente sono stati riportati: crisi convulsive, insonnia e depressione, angina, reazioni di ipersensibilità (rash cutanei). Sono stati segnalati, inoltre, casi di allucinazioni, sintomi extrapiramidali; aritmie cardiache; pancreatiti e emorragie gastrointestinali; alterazione dei test di funzionalità epatica, associati al trattamento con rivastigmina.

Controindicazioni
Ipersensibilità alla rivastigmina; insufficienza epatica grave (per mancanza di dati riguardanti la sicurezza d'impiego del farmaco in questa condizione).

Avvertenze
Gli incrementi di dosaggio devono essere graduali per ridurre il rischio di comparsa di eventi avversi.

Interazioni
La rivastigmina non viene metabolizzata nel fegato dal sistema microsomiale enzimatico P450, implicato nel metabolismo di molti farmaci, pertanto presenta un basso rischio di interazione. La rivastigmina aumenta gli effetti dei miorilassanti di tipo succinilcolinico, mentre antagonizza l'effetto dei miorilassanti non depolarizzanti. Non sono stati osservati effetti indesiderati sulla conduzione cardiaca per somministrazione concomitante di rivastigmina e digossina.

Dosaggio e modalità di somministrazione
Il dosaggio iniziale è di 1,5 mg due volte al giorno. La dose efficace di mantenimento va da 3 a 6 mg due volte al giorno. Gli incrementi di dose dovrebbero avvenire ad intervalli di 2 settimane. La dose massima raccomandata è di 12 mg al giorno. Per ridurre i disturbi gastrointestinali le capsule devono essere assunte ai pasti.

Costo
Un anno di trattamento con rivastigmina, al dosaggio minimo efficace di 3 mg 2 volte al giorno, ha un costo di 1.385,04 euro. Il trattamento con donepezil (5 mg/die in monosomministrazione) ha un costo di 1.272,94 euro all'anno.

Bibliografia
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Data di redazione 09/2003