Quando l’ipertensione non viaggia da sola: il trattamento farmacologico nelle comorbilità

Un recente articolo del BMJ offre un importante contributo per la scelta del trattamento farmacologico ottimale dell’ipertensione nei pazienti,solitamente i più anziani, portatori di più patologie croniche ¹. In esso vengono analizzate e integrate le Linee Guida del NICE su: ipertensione², Scompenso Cardiaco, Fibrillazione Atriale (FA), Diabete (DM) e Insufficienza Renale Cronica (IRC) ^{3, 4, 5,6,7} Dopo un excursus sulla prevenzione e sul trattamento dell’Ipertensione isolata si sofferma sulle principali comorbilità e l’adattamento terapeutico maggiormente consigliabile. Anche se molte delle indicazioni esposte non rappresentano una novità, hanno però il pregio di basarsi su dati solidi e clinicamente rilevanti.
 

SCOMPENSO CARDIACO : i farmaci di scelta rimangono gli ACE-I o i Sartani, i Betabloccanti quali Bisoprololo, Carvedilolo, Nebivololo, e i diuretici tiazidici (Idroclorotiazide, Clortalidone, Indapamide). Nelle forme più severe, monitorando la potassiemia, si possono aggiungere gli antialdosteronici mentre i calcioantagonisti, quali amlodipina o felodipina, andrebbero usati solo in caso di controllo pressorio non sufficientemente adeguato, in particolare nelle forme a funzione sistolica preservata, evitando quelli non diidropiridinici.
IRC: sono preferibili gli ACE-I o i Sartani e i Diuretici: Tiazidici se VFG >30 ml/min; Diuretici dell’Ansa (Furosemide, Torasemide, Piretanide) se VFG <30 ml/min. Si possono utilizzare anche Calcioantagonisti, Betabloccanti, Alfabloccanti ovviamente adattando le dosi alla funzionalità renale.
DM: se sono presenti complicanze i target pressori devono essere più stringenti (< 130/80) Da preferire gli ACE-I con o senza il tiazidico o i Sartani in caso di intolleranza, e/o i Calcioantagonisti. Utilizzabili Alfa e Beta bloccanti quali nebivololo, bisoprololo o carvedilolo, in caso di controllo pressorio inadeguato, anche in associazione.
FA permanente: dopo verifica della cinetica del VS da parte dello specialista, oltre alla terapia antiipertensiva di fondo con ACE-I o Sartani, per contribuire al controllo della FC si preferiscono i Calcioantagonisti non diidropiridinici quali il Diltiazem, che ha azione bradicardizzante e coronarodilatatrice oppure in alternativa, in caso di ipertensione non sufficientemente controllata con ACE-I o Sartano, betabloccanti quali Bisoprololo o Carvedilolo, che consentono un controllo ottimale in caso di ridotta funzione ventricolare.
BPCO/ASMA: utilizzabili tutte le categorie di antipertensivi e, in caso di scompenso cardiaco o di aritmia concomitante, i Betabloccanti maggiormente selettivi quali Bisoprololo o Nebivololo, iniziando con basse dosi.
GRAVIDANZA ed ETA’ FERTILE: preferire i Calcioantagonisti diidropiridinici, in particolare la Nifedipina long-acting. In caso di necessità è utilizzabile anche l’Alfametildopa oppure un betabloccante.
PAZIENTE ANZIANO: con l’obiettivo di target pressori meno stringenti, fino a 150/85, è importante evitare i fenomeni di ipotensione ortostatica, più frequenti con gli Alfa bloccanti (talvolta già utilizzati nel maschio con disuria prostatica). Preferire ACE-I o Sartani per la probabile disfunzione renale sottostante. Occorre ricordare che i FANS riducono l’effetto ipotensivo degli ACE-I e dei Sartani e che questi potenziano l’effetto nefrotossico dei FANS. Se proprio necessari usare quelli ad emivita più breve quali l’ibuprofene, alle dosi minime efficaci e per brevi periodi.

Vista la complessità di tutti questi pazienti, è opportuna la condivisione della terapia con lo specialista di riferimento.
 

Bibliografia di riferimento 
1. O’Shaughnessy  KM  ,  Kennard  L.  Treating  Hypertension  in  patients  with  medical  comorbidities.  BMJ  2016;  352:  i101  doi:  10. 1136/bmj.i101 

2. National  Institute  for  Health  and  Clinical  Excellence  (NICE).  Hypertension  in  adults:  diagnosis  and  management  (clinical  guideline 127).2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127. 

3. NICE.  Chronic  kidney  disease  in  adults:  assessment  and  management.  (clinical  guideline 182).2014.www.nice.org.uk/guidance/cg182 

4. NICE. Chronic heart failure in adults: management. (clinical guideline 108). 2010. www.nice.org.uk/guidance/cg108. 

5. NICE.  Type2  diabetes:  the  management  of  type  2  diabetes.  (clinical  guideline  87).  2009.  www.nice.org.uk/guidance/cg87. (amended 2015 as NG28) 

6. NICE.  Type  1  diabetes:  Diagnosis  and  management  of  type  1  diabetes  in  children  ,  young  people  e  adults  (clinical  guideline  2004 www.nice.org.uk/guidancecg15)  (amended 2015 as cg17) 

7. NICE. Atrial Fibrillation: management (clinical guideline 180) 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg180

Maggio 2016