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Ad oggi non vi sono prove certe che l’acido urico sia un fattore di rischio cardiovascolare e vi è consenso tra gli esperti sulla opportunità di intraprendere una terapia ipouricemizzante a lungo termine solo nei pazienti con attacchi ricorrenti di gotta (2 o più all’anno) e nei pazienti con insufficienza renale. Il farmaco elettivo nella profilassi della gotta è l’allopurinolo, che riduce la sintesi di acido urico dalle purine inibendo la xantino-ossidasi. La sua efficacia nell’abbassare le concentrazioni plasmatiche di acido urico è ampiamente documentata. La dose iniziale deve essere bassa (100 mg/die o inferiore in caso di insufficienza renale), assunta a stomaco pieno e aumentata gradualmente (ogni 2-3 settimane), anche ogni 5 settimane in presenza di insufficienza renale, sino ad un massimo (raramente necessario) di 900 mg al giorno. Dopo aver raggiunto l’obiettivo di uricemia (< o = 6mg/dl) la dose può essere ridotta a quella di mantenimento (100-200 mg/die nelle forme lievi; 300-600mg/die nelle forme moderate-gravi). Dosi superiori a 300 mg al giorno devono essere somministrate frazionate. Ad eccezione di sporadici disturbi gastrointestinali, l’allopurinolo risulta ben tollerato, ma deve essere monitorato per cogliere precoci segni di allarme (es. rash, esfoliazione cutanea) delle reazioni di ipersensibilità rare, ma potenzialmente letali, che coinvolgono più organi e apparati (cute, rene, fegato, vasi). Il trattamento non deve essere iniziato nel corso di un episodio acuto di gotta perché può prolungarne la durata. L’altro inibitore della xantino-ossidasi, il febuxostat, è prescrivibile a carico del SSN soltanto nei soggetti con artrite gottosa non adeguatamente controllati con allopurinolo o ad esso intolleranti (Nota 91). Le limitazioni d’impiego derivano dai risultati degli studi “testa a testa” che non hanno rilevato alcun vantaggio in termini di efficacia e sicurezza sull’allopurinolo. Febuxostat si è dimostrato superiore nel ridurre i livelli di acido urico (dato peraltro inficiato dal fatto che l’allopurinolo è stato utilizzato alla dose fissa di 300 mg/die e non titolato in funzione dell’uricemia), ma non nelle misure di esito clinicamente più importanti come le riacutizzazioni della gotta e la riduzione dei tofi. Il profilo degli effetti indesiderati è risultato simile, ma febuxostat si è associato ad una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari che ne controindicano l’uso in pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco. I dati più recenti provenienti dalla sorveglianza post-marketing mettono fortemente in discussione la sua utilizzazione nei pazienti che non tollerano l’allopurinolo come previsto dalla Nota 91. Sono state infatti segnalate reazioni di ipersensibilità rare, ma gravi (compreso lo shock anafilattico e la reazione di Stevens-Johnson), in pazienti con storia di ipersensibilità all’allopurinolo o di insufficienza renale che assumevano febuxostat. I primi segni di manifestazioni cutanee (es. rash), come succede con l’allopurinolo, impongono la sospensione immediata del farmaco. Si ricorda che è disponibile il farmaco sulfinpirazone, registrato in Italia come antitrombotico (all’estero come uricosurico), che nei pazienti con buona funzionalità renale potrebbe essere una alternativa (off-label) in caso di accertata ipersensibilità all’allopurinolo ed al febuxostat. Nel trattamento dell’attacco acuto i FANS sono i farmaci di scelta, con ibuprofene (1,8g/die per 3 giorni poi 1,2g/die per 4-7 giorni) e naproxene (1g/die per 3 giorni, poi 500mg/die per 4-7 giorni) su tutti per migliore sicurezza gastrointestinale e cardiovascolare. I corticosteroidi sono l’alternativa (prednisone orale 0,5-1mg/kg per 3 giorni, ridotti gradualmente di 10 mg ogni 3 giorni per una durata massima di 10 giorni o una singola dose intramuscolare da 125 mg di metilprednisolone). La colchicina (1 mg 2-3 volte/die) è il farmaco di scelta nei pazienti con insufficienza renale nei quali i FANS sono controindicati.
Dicembre 2013