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Dati provinciali evidenziano non poche prescrizioni di valproato in donne in età fertile. A tale proposito si ritiene utile ricordarne i rischi ormai definitivamente accertati dagli studi clinici osservazionali:
1) L’aumento del rischio di malformazioni congenite maggiori associato alla esposizione intrauterina al valproato, sia esso in poli- che in mono-terapia. Tale rischio è massimo nel primo trimestre di
gravidanza ed è di tipo dose-dipendente. Rispetto agli altri farmaci antiepilettici, il rischio associato al valproato è maggiore per dosi superiori a 500 mg/ die;
2) Il rischio altamente probabile di teratogenesi cognitiva, cioè di deficit cognitivo con riduzione del Q.I. dopo la nascita, per esposizioni intrauterine durante tutto il periodo della gravidanza. Il
rischio è raddoppiato in neonati di basso peso alla nascita e di punteggio APGAR a 1 minuto <7. Esiste tuttavia una complessità clinica e prescrittiva che coinvolge diversi attori (neurologo,
neuropsichiatra infantile, psichiatra, MMG, PLS, paziente, famiglia) poiché non sono pochi i casi in cui è clinicamente necessario l’impiego di tale farmaco anche nelle donne in età fertile. Il Valproato può essere continuato alle dosi ritenute più appropriate per il controllo delle crisi quando la paziente e il curante abbiano condiviso che i benefici di tale trattamento superano i rischi della sua sospensione o della sua sostituzione con un farmaco alternativo. Tale scelta condivisa verrà esplicitata nel referto specialistico al MMG e riportata nel dossier clinico della paziente.
Raccomandazioni generali ai MMG e PLS
Di fronte alla richiesta di prescrizione di valproato ad una paziente il principale compito del MMG/PLS è verificare il livello di informazione e di consapevolezza della paziente, chiarendo eventuali dubbi o incomprensioni
1 . Paziente in età fertile
a- che non sta pianificando una gravidanza.
– accertarsi ed informarla dell’importanza di adottare una contraccezione efficace e della necessità di rivolgersi al medico qualora intenda programmare una gravidanza.
b- che sta pensando/pianificando una gravidanza
– condivisione della problematicità (inclusi i limiti di sensibilità e specificità dello screening prenatale nell’intercettare gli eventuali danni da valproato)
– considerare che può essere opportuna una rivalutazione del dosaggio del farmaco da parte dello specialista;
2. minore in età puberale: contatto con i genitori per informazione e condivisione dei problemi inerenti la imminente fertilità;
3. donna in gravidanza non programmata in terapia con valproato: è inopportuna e sconsigliata la sospensione immediata o comunque autogestita di valproato. Invio della paziente allo specialista per rivalutazione della terapia.
Bibilografia consultata
Harden CL et al.: practice parameter update: management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence based review): teratogenesis and perinatal outcomes – Subcommitee American Academy of Neurology and Ameriican Epilepsy Society – Neurology– 2009.
Tomson T et al.: Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential – Epilepsia, 2015
1) L’aumento del rischio di malformazioni congenite maggiori associato alla esposizione intrauterina al valproato, sia esso in poli- che in mono-terapia. Tale rischio è massimo nel primo trimestre di
gravidanza ed è di tipo dose-dipendente. Rispetto agli altri farmaci antiepilettici, il rischio associato al valproato è maggiore per dosi superiori a 500 mg/ die;
2) Il rischio altamente probabile di teratogenesi cognitiva, cioè di deficit cognitivo con riduzione del Q.I. dopo la nascita, per esposizioni intrauterine durante tutto il periodo della gravidanza. Il
rischio è raddoppiato in neonati di basso peso alla nascita e di punteggio APGAR a 1 minuto <7. Esiste tuttavia una complessità clinica e prescrittiva che coinvolge diversi attori (neurologo,
neuropsichiatra infantile, psichiatra, MMG, PLS, paziente, famiglia) poiché non sono pochi i casi in cui è clinicamente necessario l’impiego di tale farmaco anche nelle donne in età fertile. Il Valproato può essere continuato alle dosi ritenute più appropriate per il controllo delle crisi quando la paziente e il curante abbiano condiviso che i benefici di tale trattamento superano i rischi della sua sospensione o della sua sostituzione con un farmaco alternativo. Tale scelta condivisa verrà esplicitata nel referto specialistico al MMG e riportata nel dossier clinico della paziente.
Raccomandazioni generali ai MMG e PLS
Di fronte alla richiesta di prescrizione di valproato ad una paziente il principale compito del MMG/PLS è verificare il livello di informazione e di consapevolezza della paziente, chiarendo eventuali dubbi o incomprensioni
1 . Paziente in età fertile
a- che non sta pianificando una gravidanza.
– accertarsi ed informarla dell’importanza di adottare una contraccezione efficace e della necessità di rivolgersi al medico qualora intenda programmare una gravidanza.
b- che sta pensando/pianificando una gravidanza
– condivisione della problematicità (inclusi i limiti di sensibilità e specificità dello screening prenatale nell’intercettare gli eventuali danni da valproato)
– considerare che può essere opportuna una rivalutazione del dosaggio del farmaco da parte dello specialista;
2. minore in età puberale: contatto con i genitori per informazione e condivisione dei problemi inerenti la imminente fertilità;
3. donna in gravidanza non programmata in terapia con valproato: è inopportuna e sconsigliata la sospensione immediata o comunque autogestita di valproato. Invio della paziente allo specialista per rivalutazione della terapia.
Bibilografia consultata
Harden CL et al.: practice parameter update: management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence based review): teratogenesis and perinatal outcomes – Subcommitee American Academy of Neurology and Ameriican Epilepsy Society – Neurology– 2009.
Tomson T et al.: Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential – Epilepsia, 2015
Settembre 2015