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L’artrosi è una delle principali patologie dell’età adulta, la più diffusa tra quelle muscolo-scheletriche: ne soffrono quasi 4 milioni di italiani. Si manifesta per usura della cartilagine delle articolazioni, con riduzione della loro motilità e funzionalità; le localizzazioni più frequenti sono ginocchia e colonna vertebrale. Quando la malattia è avanzata, il dolore tende a cronicizzare, alternando fasi di riduzione di intensità e riacutizzazioni. L'approccio è multifattoriale e consiste in interventi conservativi (es. riduzione del peso, esercizi di potenziamento muscolare, riduzione del sovraccarico funzionale), adozione di plantari per camminare e trattamento farmacologico. Quando si inizia un trattamento è importante somministrare il farmaco in modo regolare, evitando assunzioni estemporanee. Il paracetamolo (1g ogni 8 ore) rappresenta la prima scelta per documentata efficacia e bassa tossicità (il danno epatico si manifesta solo a dosi superiori ai 10 g al giorno). Il paracetamolo da solo, però, non viene praticamente utilizzato per la scarsa fiducia che i medici nutrono nei suoi confronti (alimentata dall’uso abituale di dosi insufficienti) e per la sua collocazione in fascia C. La prescrizione si è così orientata sulla combinazione con la codeina (a carico del SSN), ma l'efficacia del paracetamolo è legata all'impiego di dosi elevate (3g/die) anche se somministrato in associazione con la codeina e questa condizione viene difficilmente rispettata.
Nei pazienti nei quali non si riesce ad ottenere un buon controllo del dolore, i FANS sono la seconda scelta, in sostituzione o in aggiunta al paracetamolo. I FANS non presentano differenze di efficacia, ma hanno un diverso potenziale di gastrolesività nell’uso protratto che vede ibuprofene e naproxene come i composti meglio tollerati. La tossicità dei FANS è dose-dipendente e l’impiego prolungato aumenta anche il rischio di insufficienza renale e ipertensione, ragione per cui vanno utilizzati al dosaggio minimo efficace e per periodi relativamente brevi (non più di 3 settimane). L'effetto analgesico è ottenibile a bassi dosi: 400mg per 3/die con ibuprofene e 250mg per 2/die con naproxene. Quando si rende necessario un effetto antinfiammatorio è preferibile utilizzare il naproxene (500 mg ogni 12 ore), che possiede un effetto antiaggregante piastrinico ed è il FANS più sicuro a livello cardiaco. La somministrazione parenterale dei FANS, gravata anch'essa degli stessi effetti gastrolesivi della via orale, non produce alcun beneficio aggiuntivo e comporta maggiori rischi a livello renale. Nei pazienti ultra70enni e con fattori di rischio (es. storia di emorragia gastrica, uso concomitante di ASA, corticosteroidi o anticoagulanti orali) va presa in considerazione la gastroprotezione con PPI. I COXIB sono efficaci quanto i FANS non selettivi, con gli stessi problemi di nefropatia e ipertensione, ma presentano un aumento del rischio cardiaco (che li controindica nei pazienti con malattia coronarica o insufficienza cardiaca) e una minore tossicità gastrointestinale che comunque richiede, quando serve, una gastroprotezione. Il tramadolo può essere una terza scelta, tenendo però conto dei limiti rappresentati dai benefici clinici modesti e dagli effetti indesiderati non trascurabili come mal di testa, nausea, sonnolenza, vertigini, stitichezza, confusione, dipendenza. In caso di artrosi del ginocchio, specie nei pazienti più fragili, possono essere tentate per prime le terapie topiche in virtù della rarità/assenza degli eventi avversi sistemici. I corticosteroidi per via intrarticolare, alle dosi usuali (es. 40 mg di metilprednisolone) ogni 3 mesi e per 2 anni (scadenze più ravvicinate e durate superiori rischiano di compromettere l'integrità dell'articolazione), sono sicuri, ma non migliorano la funzionalità articolare e la riduzione del dolore è clinicamente significativa solo per un mese. I FANS topici, escludendo il ketoprofene per le gravi reazioni di fotosensibilizzazione, possono essere di qualche utilità quando il dolore è lieve-moderato, ma il paziente deve pagarli di tasca propria e questa soluzione è malvista. Nel trattamento del mal di schiena, i FANS topici non hanno evidenze di efficacia.
Nei pazienti nei quali non si riesce ad ottenere un buon controllo del dolore, i FANS sono la seconda scelta, in sostituzione o in aggiunta al paracetamolo. I FANS non presentano differenze di efficacia, ma hanno un diverso potenziale di gastrolesività nell’uso protratto che vede ibuprofene e naproxene come i composti meglio tollerati. La tossicità dei FANS è dose-dipendente e l’impiego prolungato aumenta anche il rischio di insufficienza renale e ipertensione, ragione per cui vanno utilizzati al dosaggio minimo efficace e per periodi relativamente brevi (non più di 3 settimane). L'effetto analgesico è ottenibile a bassi dosi: 400mg per 3/die con ibuprofene e 250mg per 2/die con naproxene. Quando si rende necessario un effetto antinfiammatorio è preferibile utilizzare il naproxene (500 mg ogni 12 ore), che possiede un effetto antiaggregante piastrinico ed è il FANS più sicuro a livello cardiaco. La somministrazione parenterale dei FANS, gravata anch'essa degli stessi effetti gastrolesivi della via orale, non produce alcun beneficio aggiuntivo e comporta maggiori rischi a livello renale. Nei pazienti ultra70enni e con fattori di rischio (es. storia di emorragia gastrica, uso concomitante di ASA, corticosteroidi o anticoagulanti orali) va presa in considerazione la gastroprotezione con PPI. I COXIB sono efficaci quanto i FANS non selettivi, con gli stessi problemi di nefropatia e ipertensione, ma presentano un aumento del rischio cardiaco (che li controindica nei pazienti con malattia coronarica o insufficienza cardiaca) e una minore tossicità gastrointestinale che comunque richiede, quando serve, una gastroprotezione. Il tramadolo può essere una terza scelta, tenendo però conto dei limiti rappresentati dai benefici clinici modesti e dagli effetti indesiderati non trascurabili come mal di testa, nausea, sonnolenza, vertigini, stitichezza, confusione, dipendenza. In caso di artrosi del ginocchio, specie nei pazienti più fragili, possono essere tentate per prime le terapie topiche in virtù della rarità/assenza degli eventi avversi sistemici. I corticosteroidi per via intrarticolare, alle dosi usuali (es. 40 mg di metilprednisolone) ogni 3 mesi e per 2 anni (scadenze più ravvicinate e durate superiori rischiano di compromettere l'integrità dell'articolazione), sono sicuri, ma non migliorano la funzionalità articolare e la riduzione del dolore è clinicamente significativa solo per un mese. I FANS topici, escludendo il ketoprofene per le gravi reazioni di fotosensibilizzazione, possono essere di qualche utilità quando il dolore è lieve-moderato, ma il paziente deve pagarli di tasca propria e questa soluzione è malvista. Nel trattamento del mal di schiena, i FANS topici non hanno evidenze di efficacia.
Marzo 2014