Contraccettivi orali combinati e rischio tromboembolico venoso

Gli estroprogestinici (EP) orali sono farmaci a disposizione del medico per le più svariate indicazioni: contraccezione, regolarizzazione del ciclo mestruale, dismenorrea, endometriosi, sindrome dell’ovaio policistico e altre prettamente specialistiche. Tra le rare complicanze degli EP orali, la più rilevante è la trombosi venosa profonda (TVP). Il rischio relativo di TVP risulta infatti aumentato di circa 3-4 volte, nonostante il rischio assoluto rimanga basso (1-2 casi/anno per 10.000 donne trattate). I principali fattori che aumentano il rischio di trombosi venosa nelle donne che assumono contraccettivi EP sono: stile di vita: abitudine al fumo, sovrappeso/obesità, sedentarietà; fattori individuali: età, precedenti episodi trombotici, familiarità, trombofilia (definita come un aumento della tendenza alla trombosi causata da ipercoagulabilità del sangue di origine congenita o acquisita); fattori intercorrenti: intervento chirurgico, immobilità prolungata, traumi, puerperio (le prime 4-6 settimane); patologie concomitanti (es. emicrania con aura). Un ulteriore fattore di rischio può essere rappresentato dalle caratteristiche proprie degli EP orali: dosaggio della componente estrogenica (es. etinilestradiolo >35µg) e tipo di progestinico. Gli ultimi EP orali in commercio hanno un dosaggio più basso di estrogeno e una componente progestinica (3° e 4°generazione) a maggiore affinità recettoriale. Negli ultimi anni in letteratura sono comparsi diversi studi epidemiologici che hanno confrontato i progestinici di 2° generazione (norgestrel e levonorgestrel), di 3° generazione (desogestrel e gestodene) e di 4° generazione (drospirenone e clormadinone) . Da numerosi studi di coorte condotti in paesi del Nord Europa è emerso che l’assunzione di progestinici di 3° e 4° generazione tenderebbe ad aumentare (circa raddoppiare) il rischio di TVP rispetto all’assunzione di progestinici di 2° generazione. In questi studi retrospettivi è stata evidenziata la presenza di fattori di confondimento non noti che potrebbero aver distorto i risultati; per tale motivo le varie società scientifiche confermano la necessità di ulteriori studi. Nel periodo gennaio-febbraio 2013 l’EMA, su richiesta dell’Agenzia del Farmaco francese, ha avviato una revisione sulla sicurezza dei contraccettivi orali combinati di terza e quarta generazione.
In ogni caso, prima di iniziare una contraccezione con estroprogestinici orali, si rende necessaria la raccolta di un’anamnesi personale e familiare con particolare attenzione agli eventi trombotici. Le principali linee guida ^1–2 non raccomandano l’esecuzione routinaria di esami ematochimici comuni, test generici di coagulazione e test specifici per la trombofilia, né prima di prescrivere un contraccettivo EP orale né durante l’uso, se non in presenza di anamnesi familiare positiva per eventi trombotici occorsi in parenti di primo grado di età < 45 anni. Sebbene il 7-10% delle donne sottoposte a screening emo-coagulativo riceva una diagnosi di alterazione trombofilica, la grande maggioranza delle alterazioni diagnosticate ha un basso valore predittivo per la comparsa di eventi trombotici venosi. L’esecuzione di esami ematochimici e di ulteriori approfondimenti diagnostici è riservata a situazioni di particolare rischio clinico e anamnestico. D’altra parte, un risultato completamente negativo dello screening, in quanto non in grado di escludere il rischio individuale di una complicanza trombotica, potrebbe comportare una falsa rassicurazione per la paziente. Relativamente alle forme farmaceutiche quali cerotti transdermici ed anelli transvaginali, al momento non sono presenti in letteratura elementi forti a supporto di una minore incidenza di eventi trombotici venosi rispetto ai contraccettivi orali ³ . In conclusione, la valutazione basata su un’attenta ricerca clinica (anamnestica e obiettiva) dei fattori di rischio potrebbe essere integrata dalla ricerca degli indicatori di trombofilia soltanto nei soggetti a rischio più elevato e non in maniera sistematica e routinaria.

Bibliografia
1. Medical eligibility criteria for contraceptive use. World Health Organization, Geneva. Fourth edition, 2009.

2. Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estro-progestinici in età riproduttiva. Documento di Consenso. Centro Nazionale di Epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute. Istituto superiore di Sanità, 2009.

3. Scelta dei contraccettivi. Treatment Guidelines, 2011; 9 (4):29-33

4. Screening di Trombofilia e indicazioni alla profilassi farmacologica in Gravidanza. http://www.sisetonline.com/lineeguida/LG5.pdf. 2008

Giugno 2013