Aliskiren: dentro la notizia

Nel 2009, al suo esordio sul mercato, quale inibitore diretto della renina, aliskiren (Rasilez) veniva presentato come passo avanti rispetto ad ACE-inibitori e sartani, e sembrava destinato a sostituirli come farmaco  agente sul Sistema Renina Angiotensina (RAS), pur se sostenuto da dati modesti. Negli studi di confronto, aliskiren non era infatti risultato né più efficace né più sicuro di ACE-inibitori e sartani (ma anche di calcio-antagonisti e diuretici) nel ridurre la pressione arteriosa e a differenza di ACE-inibitori (e sartani) mancava (come manca tutt’oggi) di dati indicanti la sua capacità di ridurre morbi-mortalità nel paziente iperteso. Per l’assenza di vantaggi terapeutici e un costo nettamente più alto, aliskiren non è presente nel Prontuario Terapeutico della Regione Emilia Romagna. Il recente passaggio dal vincolo del Piano Terapeutico alla prescrivibilità in fascia A è stato accompagnato dalla visita degli informatori medicoscientifici che hanno lasciato negli ambulatori dei medici di medicina generale un nutrito numero di depliant e brochure. Tra questi c’è un inserto patinato a colori dal titolo DMnews che merita particolare attenzione. Sotto il titolo “Il significato clinico dello studio Altitude”, a proposito di Rasilez , la brochure parla di “modulazione innovativa del RAS per il trattamento dell’ipertensione arteriosa” facendo presagire risultati importanti dello studio stesso. Basta tuttavia leggere le conclusioni dell’articolo per capire che le cose non stanno proprio così: “Lo studio ALTITUDE ha evidenziato che il doppio blocco del RAS effettuato con Rasilez e un sartano o un ACE-inibitore non è utile per ridurre il rischio cardiovascolare”. Non è stato però riportato che lo studio in questione è stato interrotto prematuramente per lo sfavorevole rapporto beneficio/sicurezza mostrato da aliskiren ¹ . Lo studio ALTITUDE, RCT di fase III in doppio cieco, della durata programmata di 4 anni, ha coinvolto più di 8.600 pazienti con ipertensione controllata, nella maggior parte dei casi con diabete di tipo 2 e ad alto rischio di eventi cardiovascolari e/o renali. L’obiettivo era confrontare l’efficacia di aliskiren (300mg/die) rispetto al placebo in termini di riduzione della morbilità e mortalità da cause cardiovascolari o renali in pazienti in terapia antipertensiva standard che includesse un ACE-inibitore o un sartano. Rispetto al follow up previsto, lo studio è stato interrotto dopo meno di 2 anni a causa di una efficacia del farmaco non superiore a quella del placebo a fronte di un aumento significativo dei casi di ictus e di complicanze renali (insufficienza renale terminale o mortalità per cause renali) ² . Le azioni regolatorie dell’EMA si sono concretizzate nella modifica del foglietto illustrativo con l’introduzione della controindicazione dell’impiego di aliskiren in associazione ad un ACE-inibitore o ad un sartano nei pazienti con diabete o con insufficienza renale ¹ . Inoltre per tutti gli altri soggetti è stata introdotta l’avvertenza di non utilizzare il farmaco insieme ad un ACE-inibitore o ad un sartano ¹ . Dopo il fallimento dello studio ALTITUDE per mancata efficacia e per sfavorevole profilo di sicurezza di aliskiren, sono stati recentemente pubblicati gli esiti negativi dello studio ASPIRE condotto su 820 pazienti post-infartuati nei quali aliskiren si è associato ad un aumento di eventi cardiovascolari (morte, reinfarto, ictus) nei pazienti diabetici ³ . Le evidenze disponibili mettono in dubbio che aliskiren possa trovare un posto nel trattamento dell’ipertensione arteriosa non solo nei pazienti diabetici, dove gli ACE-inibitori sono elettivi, ma anche in tutto il resto della popolazione ipertesa.

Bibliografia
1. EMA Press Release 17 February 2012. European Medicines Agency recommends new contraindications and warnings for aliskiren-containing medicines. www.ema.europa.eu.

2. EMA, Press Release 22 December 2011. European Medicines Agency starts review of aliskiren-containing medicines following termination of ALTITUDE study. www.ema.europa.eu.

3. Shah AM et al. Left ventricular systolic and diastolic function, remodelling, and clinical outcomes among patients with diabetes following myocardial infarction and the influence of direct rennin inhibition with aliskiren. Eur J Heart Fail 2012; 14:185-92.