ACE-inibitori o sartani?

Dalla loro comparsa sul mercato i sartani sono stati presentati come superiori agli ACE-inibitori che li avevano preceduti. Nel corso degli anni si è osservato un costante progressivo aumento della prescrizione di sartani, molto più rilevante rispetto all'incremento degli ACE-inibitori. Oggi, i dati provenienti dagli ultimi studi di confronto diretto, consentono di fare il punto sullo stato attuale delle conoscenze.
Studi randomizzati controllati condotti su oltre 150.000 pazienti hanno dimostrato in modo incontrovertibile che gli ACE-inibitori:
– riducono il rischio di morte, infarto miocardico, ictus e scompenso cardiaco, nei pazienti con malattia cardiovascolare o diabete;
– prevengono e rallentano la nefropatia diabetica associandosi a una riduzione della mortalità totale a differenza dei sartani, per cui esistono prove di efficacia solo nel rallentare la nefropatia.

Nello studio comparativo ONTARGET (2008) i sartani sono risultati non inferiori agli ACE-inibitori nella riduzione degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali. Lo studio, condotto su oltre 25.000 pazienti con malattia cardiovascolare o diabete (età media 66 anni, 49% con pregresso infarto, 50% con angina, 14% con arteriopatia periferica, 69% ipertesi, 38% diabetici), ma senza scompenso cardiaco, aveva l'obiettivo di dimostrare da una parte la non inferiorità di telmisartan (80 mg/die) verso ramipril (10 mg/die) e dall'altra la superiorità di telmisartan (80 mg/die) + ramipril (10 mg/die) verso ramipril da solo (10 mg/die) nel ridurre l'incidenza di mortalità CV, infarto miocardico, ictus e ospedalizzazione per scompenso cardiaco. I risultati hanno permesso di osservare che:
1. il telmisartan non è inferiore al ramipril rispetto all'esito clinico considerato;
2. l'associazione dei due farmaci non determina alcun beneficio aggiuntivo, ma fa aumentare gli effetti indesiderati;
3. in termini di tollerabilità, l'abbandono dello studio per tosse si è verificato nel 4,2% dei pazienti trattati con ramipril rispetto al 1,1% dei pazienti trattati con telmisartan. Questi ultimi hanno registrato però un abbandono per sintomi ipotensivi del 2,7% rispetto al 1,7% dei pazienti in terapia con ramipril.

Tutto ciò era emerso già in un precedente studio di confronto (VALIANT;2003), in cui in una popolazione post-infartuata con scompenso cardiaco, valsartan si è dimostrato di efficacia non inferiore al captopril sugli esiti mortalità totale ed eventi cardiovascolari; anche nello studio VALIANT la terapia combinata (valsartan + captopril) era stata meno tollerata rispetto al solo captopril. In conclusione, oggi è possibile affermare che:
• il sartano non è superiore all'ACE-inibitore
• non apporta sostanziali vantaggi in termini di tollerabilità, fatta salva la minore incidenza di tosse. Dati preliminari tenderebbero, inoltre, a ridurre il profilo di sicurezza di alcuni sartani
• la combinazione dei due farmaci aumenta gli effetti indesiderati senza apportare vantaggi clinici significativi e rappresenta una opzione terapeutica solo in pazienti scompensati opportunamente selezionati.

Pertanto il sartano rappresenta una seconda scelta terapeutica nei pazienti che manifestano tosse in caso di terapia con ACE-inibitori (1 paziente su circa 25)
La gestione oculata delle poche risorse economiche disponibili richiede al medico di scegliere la terapia con il migliore profilo costo-beneficio: a questo riguardo occorre sottolineare che il costo della terapia con sartani è in genere più alto di quello della terapia con ACE-inibitori.

Gennaio 2011