BUSSOLA

Apomorfina sublinguale

 La Redazione

Efficacia clinica
A tutt'oggi risultano pubblicati integralmente due soli studi clinici controllati sulla apomorfina sublinguale nel trattamento della disfunzione erettile.
Nel primo studio, multicentrico, randomizzato, in doppio-cieco, 569 pazienti con disfunzione erettile (età media 55 anni) sono stati randomizzati a 4 gruppi di trattamento: dose iniziale di apomorfina da 2 mg incrementabile sino a 6 mg nell'arco di 4 settimane; dose fissa da 5 mg o da 6 mg; placebo. Dopo la fase di individualizzazione della posologia, è seguita una seconda fase, anch'essa della durata di 4 settimane, nel corso della quale i pazienti potevano utilizzare la dose ottimale sino a due volte alla settimana. L'efficacia è stata valutata in base al giudizio del paziente e della partner sulla qualità delle prestazioni sessuali espresso su un questionario domiciliare e in base alle risposte sulla scala a punteggio dell'International Index of Erectile Function. Nei pazienti trattati con apomorfina, la percentuale dei tentativi risultanti in una erezione valida per un rapporto sessuale soddisfacente è risultata pari a circa il 50% (con le dosi di 5 e 6 mg), del 45% (con le dosi di 2 o 4 mg) contro il 32% osservato nei pazienti che avevano assunto il placebo.
Il secondo studio, crossover, randomizzato, controllato con placebo, condotto su 296 pazienti, ha confrontato una dose fissa di apomorfina per via sublinguale di 3 mg con una dose fissa di 4 mg e con placebo. La dose di 3 mg si è dimostrata più efficace del placebo nel numero dei tentativi di rapporti sessuali con esito positivo, valutati dal paziente e dalla partner in modo indipendente. In termini di efficacia, 3 mg sono risultati più o meno equivalenti a 4 mg, con una minore incidenza di effetti indesiderati.
Due studi clinici precedenti, in doppio-cieco, randomizzati, controllati con placebo, pubblicati solo sotto forma di abstract, hanno arruolato complessivamente 977 pazienti con impotenza di varia origine. Tutte le dosi di apomorfina utilizzate, da 2 a 6 mg, si sono dimostrate superiori al placebo nel raggiungimento di una erezione idonea per un rapporto sessuale soddisfacente, con percentuali di esiti positivi variabili dal 44-46% (2 mg), 52-58% (4 mg) e 60% (6 mg) contro 31-38% con placebo.
Non è nota l'efficacia dell'apomorfina nei pazienti diabetici, nei pazienti con lesioni al midollo spinale, con sclerosi multipla o sottoposti a prostatectomia.
Non esistono studi di confronto tra l'apomorfina e altri trattamenti per la disfunzione erettile (es. sildenafil, alprostadil) né studi che abbiano valutato la sicurezza e l'efficacia dell'associazione tra apomorfina e questi farmaci.

Effetti indesiderati
Nel corso degli studi clinici, l'effetto indesiderato più frequentemente osservato è stata la nausea che è risultata dose-dipendente, con una incidenza del 2-3% con 2 mg, del 4-7% con 3 mg, del 14-22% con 4 mg e del 30-39% con 6 mg. In genere si è trattato di forme lievi e transitorie, ma nel 3% dei pazienti trattati con le dosi più alte la nausea ha assunto proporzioni gravi. Altri effetti indesiderati sono consistiti in cefalea, vertigini, sonnolenza, sudorazione e sbadigli. Dopo somministrazione di apomorfina sono stati segnalati casi di diminuzione acuta della pressione arteriosa e di sincope preceduta da sintomi vasovagali.

Controindicazioni e precauzioni
Prima di prendere in considerazione qualsiasi trattamento farmacologico per l'impotenza è necessario determinarne le cause e valutare il potenziale rischio cardiaco inerente la ripresa dell'attività sessuale in considerazione delle condizioni cliniche del paziente.
L'apomorfina è controindicata nei pazienti con angina instabile grave, infarto miocardico recente, grave insufficienza cardiaca o ipotensione o altre condizioni nelle quali l'attività sessuale è sconsigliata.
Gli episodi sincopali che il farmaco può causare sono stati generalmente preceduti da sintomi prodromici: se il paziente avverte nausea, vomito, pallore, giramenti di testa, sudorazione deve sdraiarsi e sollevare le gambe sino a che i sintomi non siano scomparsi.
L'apomorfina deve essere impiegata con cautela nei pazienti con ipertensione non controllata, con ipotensione o con storia di ipotensione posturale. Precauzioni vanno adottate anche nei pazienti che assumono farmaci antiipertensivi o nitrati per il rischio, documentato, di ipotensione anche grave. Gli anziani possono essere maggiormente esposti al rischio di diminuzione acuta della pressione arteriosa e possono essere maggiormente suscettibili alle conseguenze dannose.
Non esistono dati di sicurezza nei pazienti con deformazione anatomica del pene (es. malattia di Peyronie).
Poiché possono comparire sintomi come vertigini, stordimento e, raramente, sincope, è bene informare il paziente di non guidare per 2 ore dopo l'assunzione del farmaco.

Interazioni
L'assunzione di apomorfina sublinguale da parte di pazienti in trattamento con nitrati può causare una marcata diminuzione della pressione arteriosa.
L'associazione con alcool può comportare un aumento del rischio di ipotensione.
A tutt'oggi non vengono segnalate altre interazioni significative.

Dosaggio e modalità di somministrazione
La dose iniziale raccomandata dalla ditta produttrice è di 2 mg. La compressa deve essere posta sotto la lingua e lasciata sciogliere, 20 minuti circa prima del rapporto sessuale. Se necessario, per raggiungere l'effetto clinico desiderato, il dosaggio può essere aumentato, nelle somministrazioni successive, fino a 3 mg. Prima di utilizzare una seconda dose di farmaco devono trascorrere almeno 8 ore.
Per favorire lo scioglimento della compressa è consigliabile umidificare la bocca con un sorso d'acqua. La compressa tende a sciogliersi completamente nel giro di 10 minuti; eventuali residui rimasti sotto la lingua dopo 20 minuti possono essere deglutiti.
Nei pazienti con insufficienza renale o epatica grave, il dosaggio massimo è di 2 mg.

Costo
La compressa di apomorfina sublinguale da 2 mg ha un costo di 17.900 lire contro le 20.900 lire della compressa di sildenafil da 50 mg.